Las reglas federales podrían agilizar las decisiones de autorización previa… pero no para los medicamentos – Healthcare Economist

Una regla propuesta por CMS acelerar el proceso de aprobación de autorización previa. CMS resume las disposiciones clave de la regla de la siguiente manera:

Las propuestas incluyen exigir la implementación de un Nivel de Salud 7® (HL7®) Recursos rápidos de interoperabilidad sanitaria® (HOMBRE®) Interfaz de programación de aplicaciones (API) estándar para admitir la autorización previa electrónica. También incluyen requisitos para que ciertos pagadores incluyan un motivo específico al rechazar solicitudes, informen públicamente ciertas métricas de autorización previa y envíen decisiones dentro de las 72 horas para solicitudes aceleradas (es decir, urgentes) y siete días calendario para solicitudes estándar (es decir, no urgentes). solicitudes, que es dos veces más rápido que el límite de tiempo de respuesta existente de Medicare Advantage.

Estas reglas se aplicarían a las organizaciones Medicare Advantage (MA), las agencias estatales de Medicaid y el Programa de seguro médico para niños (CHIP), los planes de atención administrada de Medicaid, las entidades de atención administrada de CHIP y los emisores de planes de salud calificados (QHP) en los intercambios facilitados a nivel federal (FFE). ). Sin embargo, estas reglas no se aplica a planes de salud patrocinados por el empleador.

Sin embargo, no se acelerarán las autorizaciones previas para todos los bienes y servicios de atención médica. Informes Axios:

Existe una brecha notable en las nuevas normas federales que exigen a las aseguradoras agilizar las decisiones sobre si tratamientos de cobertura ordenados por médicos: No aplican para medicamentos.
Por qué es importante: Las drogas representan una parte importante de previa autorización solicitudes, y pacientes y médicos argumentan que las nuevas reglas, tal como están, no aumentarán el acceso a los tratamientos necesarios.
La administración de Biden dice que quiere mejorar el proceso de solicitud de cobertura para medicamentos administrados por médicos, pero aún está averiguando cómo navegar los sistemas que las aseguradoras tienen implementados para cubrir los medicamentos.
Conduciendo las noticias: Los defensores de los pacientes y la industria de la salud reglas aplaudidas publicado a principios de este mes que requiere que las aseguradoras financiadas con fondos federales actúen más rápido en las solicitudes de autorización previa, proporcionen una razón para las denegaciones de cobertura y actualicen los sistemas electrónicos que faciliten las autorizaciones previas.
Pero las reglas sólo se aplican a artículos y servicios médicos.

Es probable que parte de las razones se deba a que, en esencia, CMS ‘subcontrata’ la cobertura de medicamentos recetados a los planes de la Parte D. Sin embargo, a medida que CMS se involucre más en la negociación de precios de medicamentos con IRA, será interesante ver si estas reglas de autorización previa se amplían pronto para incluir medicamentos.

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