La lucrativa alianza de las aseguradoras de salud que aumenta las facturas de los pacientes: 5 conclusiones
Las grandes aseguradoras de salud están trabajando con una empresa de datos poco conocida para aumentar sus ganancias, a menudo a expensas de los pacientes y los médicos. una investigación del New York Times encontró. Una empresa respaldada por capital privado llamada MultiPlan ha ayudado a reducir los pagos a los proveedores médicos y aumentar las facturas de los pacientes, mientras gana miles de millones de dólares en honorarios para ella y las aseguradoras.
Para investigar esta faceta en gran medida oculta de la industria de la atención médica, The Times entrevistó a más de 100 pacientes, médicos, especialistas en facturación, asesores de planes de salud y ex empleados de MultiPlan, y revisó más de 50,000 páginas de documentos, incluidos registros confidenciales hechos públicos por dos agencias federales. jueces tras peticiones del Times.
Aquí hay cinco conclusiones.
Cuanto menor sea el pago a los médicos, mayores serán las tarifas para las aseguradoras y MultiPlan
Cuando los pacientes consultan a proveedores médicos fuera de las redes de sus planes, UnitedHealthcare, Cigna, Aetna y otras aseguradoras a menudo envían las facturas a MultiPlan para recomendar un monto de pago.
MultiPlan y las aseguradoras tienen un poderoso incentivo para mantener los pagos bajos porque sus tarifas aumentan a medida que los pagos se reducen.
Así es como funciona.
La forma más común en que los estadounidenses obtienen cobertura médica es a través de un empleador que paga él mismo la atención médica de los trabajadores y utiliza una compañía de seguros para administrar el plan. Los proveedores de la red del plan tienen tarifas acordadas, pero los proveedores fuera de la red a menudo deben negociar los pagos.
Al utilizar las frugales recomendaciones de MultiPlan, las aseguradoras dicen que están ahorrando dinero a los empleadores. Pero las aseguradoras y MultiPlan también se benefician porque sus tarifas generalmente se basan en el tamaño del “ahorro” o “descuento” declarado: la diferencia entre la factura original y el monto realmente pagado.
En algunos casos, las aseguradoras y MultiPlan han cobrado más por procesar un reclamo de lo que el proveedor recibió por tratar al paciente.
UnitedHealthcare, la mayor aseguradora estadounidense por ingresos, ha obtenido alrededor de mil millones de dólares en honorarios anualmente en los últimos años gracias a programas de ahorro fuera de la red, incluido su trabajo con MultiPlan, según testimonios legales.
Los pacientes podrían verse afectados por las facturas impagas
Los pacientes han visto aumentar sus facturas después de que sus aseguradoras comenzaron a enviar reclamos a MultiPlan, ya que los proveedores les cobran el saldo impago.
Algunos pacientes dijeron que, como resultado, habían reducido o interrumpido el tratamiento a largo plazo. La situación puede ser especialmente dura para las personas que dependen de especialistas fuera de la red, incluso para tratamientos de salud mental o abuso de sustancias.
Los pacientes tienen recursos limitados. Si quieren demandar, normalmente primero deben completar un proceso de apelación administrativa, e incluso si el caso sigue adelante, pueden cobrar cantidades relativamente modestas.
Los planes autofinanciados están en su mayoría exentos de la regulación estatal, y la agencia federal responsable dice que tiene sólo un investigador por cada 8.800 planes de salud.
Algunos proveedores médicos enfrentan grandes recortes salariales
MultiPlan y las aseguradoras dicen que están combatiendo la rampante sobrefacturación de algunos médicos y hospitales, un problema crónico que las investigaciones han relacionado con el aumento de los costos de atención médica y que los reguladores están examinando. Pero los bajos pagos también presionan a los pequeños consultorios médicos.
Kelsey Toney, que ofrece terapia conductual a niños con autismo en la zona rural de Virginia, vio reducido su salario a la mitad para dos pacientes. No ha facturado a los padres de esos niños, pero dijo que no aceptaría nuevos pacientes con un seguro similar.
Otros proveedores dijeron que han comenzado a exigir a los pacientes que paguen por adelantado porque solicitar pagos de seguro más altos puede llevar mucho tiempo, ser exasperante e inútil.
Los ex empleados de MultiPlan dijeron que tenían un incentivo para fijar montos irrazonablemente bajos: sus bonificaciones estaban vinculadas al tamaño de las reducciones.
Los empleadores pagan tarifas elevadas
Las compañías de seguros presentan MultiPlan como una forma de mantener bajos los costos, pero algunos empleadores se han quejado de tarifas elevadas e imprevistas.
Para una empresa de transporte de Nueva Jersey llamada New England Motor Freight, UnitedHealthcare utilizó MultiPlan para reducir una factura hospitalaria de $152,594 a $7,879 y luego cobró a la compañía una tarifa de procesamiento de $50,650.
En el área de Phoenix, los fideicomisarios que administran el plan de salud de un sindicato de electricistas se sorprendieron al saber que las tarifas cobradas por Cigna habían aumentado de alrededor de $550,000 en 2016 a $2,6 millones en 2019, según una demanda que los fideicomisarios presentaron posteriormente.
Los empleadores que intentan verificar la exactitud de los cargos de las aseguradoras a veces han enfrentado dificultades para acceder a los datos de sus propios empleados.
El capital privado juega en ambos lados
Durante años, las compañías de seguros han culpado a los hospitales y grupos médicos respaldados por capital privado de aumentar las facturas y encarecer la atención médica. Pero MultiPlan también cuenta con el respaldo de capital privado.
Los ingresos anuales de MultiPlan han aumentado a alrededor de mil millones de dólares gracias a su adopción de enfoques más agresivos para reducir costos. Su oferta principal es una herramienta basada en algoritmos llamada Data iSightque recomienda constantemente los pagos más bajos a los médicos, lo que normalmente resulta en las tarifas de procesamiento más altas.
MultiPlan comenzó a cotizar en bolsa en 2020 y sus mayores accionistas incluyen la firma de capital privado Hellman & Friedman y el fondo soberano del gobierno de Arabia Saudita, según muestran documentos regulatorios.