Introducción a la contratación de medicamentos recetados de marca – Healthcare Economist
Lo anterior es el título de un útil manual de Kenney y Keast (2024). Resumo algunos puntos clave a continuación.
Proporcionar una visión general de los contratos de farmacia entre las partes interesadas del ecosistema sanitario.
¿Cómo afectó el surgimiento de las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) a la contratación de farmacias?
La Ley de Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) de 1973 impulsó el crecimiento de planes de salud integrales, como el Plan de Salud de la Fundación Kaiser, la Cooperativa de Salud Grupal de Puget Sound y el Plan de Seguro Médico del Gran Nueva York. 3 También requería que los empleadores que ofrecieran seguros y tuvieran 25 o más empleados ofrecieran una HMO calificada a nivel federal si estaba disponible en su mercado, lo que llevó a una mayor expansión de los planes HMO.
Puntos interesantes, pero ¿cómo se relacionan ahora las HMO con los contratos de farmacia?
Aunque la farmacia no era una parte estándar de los beneficios en los primeros programas HMO… algunos planes ofrecían cobertura de medicamentos recetados como un beneficio adicional para atraer miembros. Las HMO que proporcionaban cobertura de medicamentos adoptaron programas de formulario siguiendo el modelo de los sistemas hospitalarios y crearon listas de medicamentos preferidos con copagos escalonados.
¿Cómo se incorporan los descuentos en la práctica?
La siguiente tabla resume estos cálculos donde la marca A es un producto de alto costo pero con altos reembolsos y la marca B es un producto de bajo costo pero con bajos reembolsos.
El cálculo del precio neto comienza con el monto de reembolso contratado entre el PBM y la farmacia, en el cual el monto de reembolso suele ser un porcentaje del costo de adquisición mayorista (WAC). Luego, se resta cualquier costo de bolsillo (copago, coseguro o deducible) pagado por el miembro del plan de salud. Finalmente, se restan los reembolsos pagados por el fabricante al PBM para llegar al precio neto pagado por el PBM.
¿Qué tipos de contratos existen?
- Acuerdos de descuento de compra. Este acuerdo es un contrato negociado para un medicamento que los planes de salud pagan cuando lo compran directamente al fabricante, en lugar de hacerlo a través de un PBM. Si se utiliza un mayorista, los mayoristas utilizan un “método de devolución de cargo” en el que el fabricante autoriza al mayorista a vender el producto al plan de salud al precio del contrato y el mayorista simplemente le devuelve el cargo al fabricante la diferencia entre el precio WAC y el contrato junto con con una tasa administrativa.
- Reembolsos. Un reembolso es un descuento retroactivo que los fabricantes ofrecen a los PBM. después Se ha comprado y dispensado un medicamento. En este proceso, el fabricante paga un porcentaje del precio del medicamento (el reembolso) al PBM y los PBM comparten todo o una parte de los reembolsos con los planes de salud. Los tipos de acuerdos de reembolso incluyen un acuerdo de acceso (reembolso basado en cualquier ubicación del formulario), un reembolso de participación de mercado (reembolso basado en la participación o el volumen del mercado) o un acuerdo de estatus de formulario preferido (reembolso basado en el nivel del formulario).
- Contratos basados en valor. El pago del medicamento depende del “valor” del producto. El valor podría incluir resultados específicos para los pacientes, ya sea que los pacientes cumplan con el medicamento, los modelos de terapia celular y genética de CMS utilizan contratos basados en el valor.
Puede leer el artículo completo que incluye una discusión sobre el mejor precio de Medicaid. aquí.