La mitad de los trabajadores pueden tener dificultades para obtener cobertura de seguro de medicamentos para la obesidad

Las empresas están aumentando el acceso de sus empleados a nuevos medicamentos de gran éxito para bajar de peso, pero el tamaño del empleador puede marcar una gran diferencia en el acceso temprano. Las pequeñas empresas y sus trabajadores a menudo se encuentran atrapados entre la espada y la pared cuando se trata de este floreciente mercado de cobertura de seguros médicos.

Las pequeñas empresas emplean aproximadamente a la mitad de los trabajadores del mercado laboral estadounidense y han estado añadiendo puestos de trabajo a un ritmo más rápido que los grandes empleadores. Desde el primer trimestre de 2021, la contratación de pequeñas empresas representó el 53% de los 12,2 millones de empleos netos totales creados en todos los empleadores, según la Oficina de Estadísticas Laborales de EE. UU., de acuerdo con la tendencia a largo plazo.

Los exitosos medicamentos contra la obesidad, llamados agonistas de GLP-1, cuestan aproximadamente $1,000 por mes en promedio, y son normalmente se toma durante mucho tiempo. Acceso a estos medicamentos para bajar de peso proviene de un número cada vez mayor de fuentes en el mercado, los fabricantes de medicamentos están aumentar la produccióny los casos de uso continúan aumentando, con ensayos clínicos que muestran beneficios para las condiciones de apnea del sueño a riesgo de enfermedad cardíaca. Pero muchos de los 100 millones de adultos estadounidenses que son obesos no pueden permitirse el lujo de pagar de su bolsillo medicamentos como Wegovy de Novo Nordisk y Zepbound de Eli Lilly, y están recurriendo a sus empleadores en busca de ayuda.

Una encuesta realizada en octubre pasado entre 205 empresas realizada por la Fundación Internacional de Planes de Beneficios para Empleados encontró que el 76% de los encuestados proporcionaba cobertura de medicamentos GLP-1 para la diabetes, frente a sólo el 27% que proporcionaba cobertura para la pérdida de peso. Pero el 13% de los patrocinadores de planes indicaron que estaban considerando cobertura para bajar de peso. Sin embargo, cubrir estos medicamentos es más difícil para los empleadores más pequeños, muchos de los cuales dependen de planes disponibles en el mercado que ofrecen sus compañías de seguros. Si bien existen planes que cubren medicamentos GLP-1, el costo puede resultar prohibitivo para muchas pequeñas empresas.

Hay una fuerte demanda de cobertura por parte de los empleados y a los empleadores más pequeños les gustaría poder hacerlo, pero hay compensaciones, dijo Shawn Gremminger, presidente y director ejecutivo de la Alianza Nacional de Coaliciones de Compradores de Atención Médica, una organización sin fines de lucro dirigida por compradores. Las empresas deben considerar el impacto en los salarios u otros beneficios que quisieran ofrecer. «El dinero de la empresa tiene que venir de alguna parte», afirmó.

En algunos casos, los pequeños empleadores, incluso si quieren cubrir medicamentos para bajar de peso, simplemente tienen precios fuera del mercado y es posible que tengan que aceptar que no pueden ofrecer la cobertura que les gustaría.

«Dado el precio de estos medicamentos, hay que hacer un análisis de costo-beneficio y muchas empresas pequeñas, incluso algunas más grandes, simplemente no pueden hacerlo», dijo Gremminger. «No importa cuánto quieran».

A continuación se presentan algunas cuestiones que los empleadores y empleados de las pequeñas empresas deben comprender al acceder a costosos medicamentos para bajar de peso como parte de los beneficios laborales.

Ahora se están negociando acuerdos de beneficios anuales. La temporada de inscripción abierta para seguros médicos no ocurre hasta el otoño, pero los empleadores deberían tener conversaciones sobre la renovación con su corredor o agente de beneficios ahora, y esa conversación debería incluir medicamentos para bajar de peso. Los empleadores de pequeñas empresas deberían decirle a un corredor que les gustaría poder proporcionar medicamentos para bajar de peso a sus empleados y pedirles ayuda para encontrar el proveedor o el plan adecuado, dijo Gary Kushner, presidente de Kushner & Company, una Empresa de diseño y gestión de beneficios.

El mercado está cambiando rápidamente. El año pasado, una compañía de seguros a la que se le preguntó sobre la cobertura de medicamentos para bajar de peso pudo haber dicho que no, pero vale la pena preguntarle a la compañía nuevamente porque es posible que se hayan visto obligados a realizar cambios en sus ofertas por razones competitivas, dijo Kate Moher, presidenta de salud de los empleados nacionales. y beneficios para Marsh McLennan Agency, que asesora a los empleadores sobre diseños de planes y programas de beneficios. «Deberíamos hacernos la pregunta todos los años», dijo.

Las primas de seguros pueden aumentar. Para obtener acceso a medicamentos para bajar de peso, es posible que muchas pequeñas empresas tengan que cambiar de compañía de seguros y probablemente pagar más. «Lo más probable es que sea más caro si uno no cubre los medicamentos y el otro sí», dijo Kushner.

Los empleadores también tienen que decidir cuánto de eso puede pasarse razonablemente a los empleados, sin sobrecargar indebidamente a los trabajadores que tal vez nunca necesiten estos medicamentos. «Si el 20% de la población lo toma, la prima de todos aumentará en cualquier porcentaje para cubrir el costo», dijo Gremminger.

Las pequeñas empresas deberían considerar un plan de «salud cautiva». En términos generales, cualquier empresa con al menos 50 empleados podría considerar trabajar con un plan de seguro médico cautivo como Roundstone, ParetoHealth, Stealth y Amwins, dijo Moher. Estos negocios permiten a grupos de empresas que no podían autoasegurarse (el enfoque que adoptan la mayoría de las grandes corporaciones) reunir recursos y diseñar juntos un plan de salud grupal.

Este enfoque puede permitir que una pequeña empresa y sus empleados tengan más flexibilidad, dijo Moher, pero los propietarios aún tienen que sopesar los costos y existen requisitos para calificar. Tampoco es algo que las empresas puedan cambiar cada año como lo harían cuando trabajan con una compañía de seguros tradicional. «Es una jugada a largo plazo; no puedes entrar y salir», dijo Moher.

Estos planes están diseñados para el largo plazo porque, como miembros propietarios, todos los participantes acuerdan distribuir el riesgo, un enfoque que puede mantener los costos bajos con el tiempo y disminuir la volatilidad. Pero si los dueños de negocios buscan una solución rápida o prefieren esperar y ver cómo se desarrolla el mercado durante el próximo año, probablemente no sea el modelo correcto.

Una opción de cobertura independiente para medicamentos GLP-1 también podría funcionar para algunas pequeñas empresas. Empresas como Vida Health, Calibrate, Found Health y Vitality Group ofrecen estas ofertas por separado del proveedor principal del empleador, dijo Gremminger. Los empleadores deben hacer cálculos para determinar si podría ser más rentable y si la opción realmente se adapta a las necesidades de sus empleados según las ofertas.

Utilice una FSA para ayudar a cubrir los costos de los medicamentos para bajar de peso. Si las opciones de cobertura de seguro no son una solución eficaz hoy en día, los pequeños empleadores pueden tener otras formas de ayudar a los empleados a sufragar el costo de los medicamentos para bajar de peso. Podrían considerar, por ejemplo, hacer contribuciones a las cuentas de gastos flexibles o a las cuentas de ahorro para la salud de los empleados. También podrían considerar un acuerdo de reembolso de salud, o HRA, que es un plan financiado por el empleador que reembolsa a los empleados los gastos médicos calificados.

Sin embargo, existen reglas y requisitos estrictos para cada una de estas opciones. Por ejemplo, con una FSA, el IRS limita la contribución de un empleador en función de cuánto contribuye el empleado, y es probable que esto aún no sea suficiente para cubrir el costo de estos medicamentos a largo plazo. «¿Ayuda? Claro. ¿Resuelve el problema? No», dijo Kushner.

Tampoco es una decisión que deba tomarse sin obtener primero la aprobación de un asesor legal. «Necesita la orientación de sus abogados de ERISA para asegurarse de cumplir con todos los criterios», dijo Moher. «Es una forma creativa de hacerlo, pero hay que asegurarse de cumplir con todos los requisitos de cumplimiento».

En este momento, el resultado final puede ser muy desalentador para las pequeñas empresas y sus empleados, dados los costos y las opciones limitadas, pero también es importante saber que hay alrededor de 20 medicamentos en el mercado. el proceso de aprobación. Una vez que se aprueben, es probable que los costos bajen, dijo Moher. «Esto es algo que puede ser a corto plazo hasta que se aprueben más medicamentos GLP-1».