¿Por qué no funcionan los modelos de pago alternativos? – Economista de la salud
De más de 50 modelos de pago alternativos (APM) que CMS ha implementado, solo seis han demostrado ahorros de costos estadísticamente significativos y solo cuatro de ellos cumplieron con los requisitos para ser ampliados en duración y alcance. Esa no es mi opinión, El propio CMS lo afirmaTodos queremos mayor calidad a menor costo; entonces la pregunta es, ¿por qué los APM no cumplen lo prometido?
A Asuntos de salud en la vanguardia pieza por Patel, Jain y Mate (2024) Sostienen que la ciencia de la mejora puede ayudar a identificar tres fallas clave de la gestión de proyectos actual. Estas fallas incluyen:
- Datos insuficientes sobre la salud a nivel de la población y los riesgos que conducen a suposiciones erróneas sobre estrategias de ahorro de costos;
- Incentivos desalineados o insuficientes que desalientan a los proveedores a tomar decisiones clínicas favorables que permitan ahorrar costos;
- Inercia infraestructural donde los sistemas de prestación de servicios no pueden alterar los comportamientos ni las dinámicas internas, lo que conduce a una atención persistente de bajo valor.
Solución a la falta de datos: eventos desencadenantes exógenos
Las sugerencias que hacen los autores son sensatas, pero complicarían aún más estos programas. Por ejemplo, el ajuste del riesgo se realiza en función de las características del paciente y los determinantes sociales de la salud recopilados antes del inicio de un episodio; los autores sostienen que el ajuste del riesgo podría tener en cuenta los cambios en las necesidades clínicas o sociales durante un episodio. Además, la duración de los episodios suele ser fija; los autores sostienen que podría ser útil permitir que se modifiquen de manera que se tengan en cuenta ciertos eventos desencadenantes, como el desalojo de la vivienda, el desempleo repentino y los desastres naturales.
La clave, como señalan los autores, es que estas condiciones cambiantes deben ser… exógeno. Si los pacientes se enferman más gravemente debido a la mala atención médica durante el episodio, claramente no se debe ajustar el riesgo. El argumento de los autores de incorporar factores exógenos (por ejemplo, desempleo, desalojo de vivienda) en el ajuste del riesgo es sensato, pero no está claro cuántos factores exógenos podrían identificarse realmente. Además, la pérdida del empleo puede hacer que las personas cambien de aseguradora, en cuyo caso un episodio puede terminar si el nuevo pagador no tiene datos del episodio del pagador anterior.
Solución a los incentivos desalineados: incentivar la atención integral
Los autores proporcionan ejemplos claros de que una atención más holística e integrada poder producir mejores resultados y reducir los costos. Sin embargo, estos casos aislados no significan que siempre será así. Los autores sostienen que los proveedores deberían ser recompensados por «la monitorización remota de los pacientes, la formación de equipos de atención para gestionar los flujos de trabajo de los datos y la creación de planes de equidad basados en la evidencia». Sin embargo, estas son solo diferentes medidas de proceso para evaluar y en realidad no incentivan la mejora de los resultados de los pacientes o la reducción de los costos (que son los dos objetivos finales). Los autores también abogan por incentivar las unidades de práctica integrada (IPU). Sin embargo, CMS ya ha tenido una serie de iniciativas de atención integrada, como las organizaciones de atención responsable (por ejemplo, el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare) y la Demostración de Práctica de Atención Primaria Avanzada de Múltiples Pagadores. Esta última se basa en el modelo de hogar médico centrado en el paciente, pero mostró Pequeños ahorros de costes o mejoras de calidad.
Soluciones a la inercia institucional: utilizar el ciclo planificar-hacer-estudiar-actuar (PDSA)
La propuesta del autor de que la mejora de la calidad se realice mediante el método de planificar-hacer-estudiar-actuar (PDSA, por sus siglas en inglés) es buena en teoría. Los autores también abogan por un mayor reembolso de las actividades de intercambio de información. De hecho, creo que muchos sistemas de salud de proveedores ya están realizando muchas actividades de PDSA y también comparten cierta información. Sin embargo, que los CMS exijan a los proveedores que implementen actividades de PDSA probablemente no cambiaría el comportamiento y solo resultaría en un ejercicio de documentación, lo que impondría un costo adicional a los proveedores. Si bien el PDSA es muy útil a nivel de proveedores, soy un poco escéptico de que la incentivación del PDSA por parte de los pagadores suponga una gran diferencia en la práctica.
En resumen, estoy de acuerdo en que los autores han identificado algunas deficiencias del enfoque actual de los modelos de pago alternativos. Muchas de las sugerencias que hacen son muy razonables a nivel de proveedor, pero probablemente no tendrían impacto si se tratara simplemente de mandatos para los pagadores. Aun así, aplaudo los esfuerzos del autor por pensar de manera creativa sobre cómo mejorar los modelos de pago alternativos.