¿Puede el seguro médico del empleador financiar la cobertura de terapias génicas? – Economista sanitario

Según un artículo reciente de Doshi et al. (2023)la respuesta es ‘Sí‘! ¿Por qué la gente piensa lo contrario?

A mucha gente le preocupa que no exista una forma sostenible de que el mercado de seguros colectivos privados, especialmente en las pequeñas empresas autoaseguradas, cubra las terapias génicas. Si una empresa (especialmente una más pequeña y autoasegurada) consigue uno o dos pacientes que necesitan terapias genéticas, esto podría arruinar su rentabilidad por razones que no tienen nada que ver con el gasto subyacente.

Sin embargo, la terapia génica es el caso perfecto de por qué se necesita un seguro:

Después de todo, el objetivo principal del seguro, en teoría, es convertir un gasto grande, inesperado, inasequible, pero raro, en una prima de seguro moderada, distribuyendo un gran gasto individual entre muchos pagadores de primas”.

Además, en un mercado competitivo, la decisión de las empresas de cubrir terapias genéticas rentables puede ser una ventaja competitiva para atraer mano de obra.

…los empleadores que compiten por trabajadores reacios al riesgo ofrecerán dicha protección contra el riesgo financiero si quieren igualar lo que ofrecen otros empleadores (grandes o pequeños).

Sin embargo, la cuestión aún puede ser relevante para las pequeñas empresas que se autoaseguran y no cuentan con provisiones de limitación de pérdidas para pacientes con costos atípicos. Las empresas se autoaseguran por tres razones principales (i) los impuestos estatales no se aplican a los planes autoasegurados, (ii) las empresas tienen más control sobre los planes autoasegurados y (iii) los costos pueden ser más bajos si la empresa tiene una salud más saludable que la población promedio. ¿Qué son las provisiones de stop loss?

El seguro de limitación de pérdidas es una forma de seguro en la que una aseguradora externa acepta cubrir las reclamaciones del empleador autoasegurado que excedan algunos límites preestablecidos. Proporciona financiación para reclamaciones o sumas de reclamaciones inusualmente grandes”.

¿Cuántos trabajadores se incluyen en este tipo de empresas? Doshi et al. utilice datos del Componente de Seguros de la Encuesta del Panel de Gastos Médicos (MEPS-IC) y de la Encuesta de Beneficios de Salud de las Ofertas de Beneficios de Salud de los Empleadores de la Kaiser Family Foundation (KFF) para averiguarlo. En general, sólo 1,8% de los trabajadores están empleados en pequeñas empresas autoaseguradas sin ninguna disposición de limitación de pérdidas.

Además, encuentran que los datos de MEPS revelan que incluso entre las pequeñas empresas autoaseguradas con <200 FTE, el 59,2% (MEPS) o el 72% (KFF) tienen una provisión de limitación de pérdidas.

Es cierto, sin embargo, que el coste de la cobertura stop-loss ha ido aumentando con el tiempo. Entre 2012 y 2022, la cobertura del seguro de limitación de pérdidas aumentó un 138 % en comparación con los aumentos de las primas familiares de solo el 43 % durante ese mismo período.