Una receta para arreglar el sistema de salud de EE. UU.
Entre los principales temas que no se discuten en la campaña presidencial estadounidense se encuentran los que enfrenta el sistema de salud estadounidense. Las dos preocupaciones principales son bien conocidas.
Uno es el alto costo. La economía estadounidense gastará alrededor de 12.500 dólares por persona en atención sanitaria en 2022, según la OCDE. Los países que ocupan el segundo y tercer lugar, Suiza y Alemania, gastan alrededor de 8.000 dólares por persona en atención sanitaria. Canadá cuesta unos 6.300 dólares por persona, aproximadamente la mitad del nivel de Estados Unidos. El Reino Unido es aún más bajo: 5.600 dólares por persona. ¡No estoy a favor de recortar el gasto sanitario estadounidense a la mitad o más! Pero los altos y crecientes costos de atención médica para programas gubernamentales como Medicare y Medicaid son parte de lo que hace que los pronósticos sobre el déficit presupuestario estadounidense sean tan nefastos. Y para aquellos de nosotros que obtenemos nuestro seguro médico a través de nuestros empleadores, el alto y creciente costo del seguro médico también hace que sea más difícil obtener aumentos en nuestros cheques de pago.
La otra preocupación principal es la cantidad de personas que no tienen acceso a un seguro médico. Estadísticas de la Oficina del Censo sugieren que el 11% de los estadounidenses en edad de trabajar (entre 19 y 64 años) y alrededor del 6% de los niños no tenían seguro médico en 2023. Muchos de estos hogares quedan fuera de las grietas del sistema actual: no tienen trabajos que les proporcionen seguro médico, tienen suficientes ingresos como para no calificar para Medicaid, pero no tienen suficientes ingresos como para que pagar el seguro médico les parezca asequible. Hasta aproximadamente hLa mitad de las personas sin seguro son realmente elegibles para un seguro médico sin costo alguno para ellos.ya sean privados o públicos, pero la falta de conocimiento y las cargas administrativas que supone presentar la solicitud son demasiado para ellos.
Entonces, ¿qué se podría hacer? El verano 2024 Revista de análisis y gestión de políticas tiene un útil intercambio que identifica algunas posibilidades, problemas y compensaciones. Por un lado, Liran Einav y Amy Finkelstein resumen sus argumentos en un libro que publicaron el año pasado en 2023 con su plan, llamado Lo tenemos cubierto: reinicio de American Health Care. Pero rediseñar el sistema de seguro médico de Estados Unidos implica grandes avances y, como reconocen, su plan puede ser políticamente impracticable. Por lo tanto, Jason Furman analiza las posibilidades de una reforma del seguro de salud más gradual, pero potencialmente aún importante. Aquí hay enlaces al punto/contrapunto:
El plan de Einav y Finkelstein se centra en la idea de dar a todos los estadounidenses acceso a un nivel básico de atención sanitaria sin coste alguno para ellos. Argumentan que cuando otros países han incluido costos compartidos de bolsillo para los pacientes (por ejemplo, copagos, coseguros o deducibles), los otros países también terminan teniendo excepciones copiosas y a menudo complejas: por ejemplo, para las mujeres embarazadas. , veteranos, desempleados, aquellos con niveles de ingresos más bajos, etc., etc. En lugar de crear lo que fácilmente puede convertirse en un pantano administrativo para el reparto de costos, abandonarían la idea de este nivel básico de atención. Sostienen que “compartir la cobertura universal está en curso de colisión consigo mismo”.
¿Qué se incluiría en este nivel básico de atención? Linav y Finkelstein se confunden un poco y empiezan a hablar de “áreas grises”.
La cobertura básica debe cubrir toda la atención médica esencial, incluida la atención primaria y preventiva, la atención especializada y la atención hospitalaria, tanto de emergencia como de no emergencia. Gran parte de lo que esto significa es obvio. Las vacunas contra la gripe y las apendicectomías están de moda. La cirugía plástica puramente estética está descartada. Pero también existe una gran zona gris de tipos específicos de atención en los que se pueden presentar casos tanto para la exclusión como para la inclusión en la atención básica. Tratamiento de infertilidad, atención dental, atención de la vista, fisioterapia, tratamiento de la disfunción eréctil, diversas formas de atención a largo plazo: la lista sigue y sigue. Deliberadamente no intervenimos aquí, salvo decir que el punto de partida debe ser definir un presupuesto para la atención básica: cuánto dinero de los contribuyentes estamos dispuestos a dedicar a la atención sanitaria. Sólo entonces podremos tener un debate significativo sobre estas decisiones de zonas grises. … [M]La mayoría de los países tienen un proceso formal para considerar si cubrir nuevos tratamientos bajo la atención médica universal. Necesitaremos uno también.
Además de la cuestión de qué se cubrirá, también está la cuestión de cómo se cubrirá. El contrato social consiste en brindar atención médica esencial, no en brindar una experiencia de alto nivel. Hay muchos aspectos no médicos de la atención que pueden ser deseables sin ser esenciales. La posibilidad de ver al médico de su elección en el horario y lugar que prefiera, por ejemplo, o en habitaciones de hospital semiprivadas. Esto estaría sustancialmente limitado bajo la cobertura básica. La cobertura básica también implicaría tiempos de espera más largos para atención no urgente de lo que están acostumbradas actualmente las personas con seguro médico privado o Medicare. Los tiempos de espera serían más cercanos a los que experimentan los pacientes de Medicaid o los veteranos que reciben atención médica a través de la Administración de Veteranos (VA).
Por lo tanto, la visión de Einav-Finkelstein es que todos recibirían atención básica a través del mismo sistema, pero estiman que quizás dos tercios de los estadounidenses tendrían un seguro complementario además de eso. Para decirlo de otra manera, el seguro médico proporcionado por el empleador podría pagar parte de la prima al gobierno para cubrir la atención médica básica, y luego el resto de la prima se convertiría en un seguro complementario.
Sostienen que podríamos “cumplir nuestro contrato social sin abordar el otro elefante multimillonario en la sala: el problema del gasto sanitario elevado y a menudo ineficiente. … Lo cual es un alivio, ya que (todavía) no tenemos la solución milagrosa para reducir drásticamente el gasto en atención médica y al mismo tiempo cumplir con el dictado de “no hacer daño” al paciente. Tampoco, nos apresuramos a añadir, nadie
demás. A pesar de lo que hayas escuchado en la televisión. Es indiscutible que hay mucho despilfarro en la atención sanitaria estadounidense. Pero el viejo dicho sobre la publicidad también es cierto: la mitad del gasto se desperdicia, pero no sabemos qué mitad”.
Jason Furman fue uno de los principales asesores económicos del presidente Obama y, por tanto, partidario de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2009, que redujo el número de personas sin seguro médico en aproximadamente 22 millones, a un costo anual de más de $100 mil millones. Pero una ventaja política de la legislación es que para muchas (¡no todas!) personas que tenían seguro médico privado o gubernamental, la legislación no cambió mucho sus vías de acceso a la atención médica.
Como señala Furman, es más fácil generalizar sobre la “atención básica” que definirla en detalle. Es difícil imaginar un sistema de “atención básica” políticamente práctico que incluya menos que Medicaid, y Medicaid ya paga cantidades tan bajas que muchos proveedores de atención médica se niegan a aceptar pacientes adicionales. ¿Qué tan “básico” podría ser “básico”? ¿Y están los estadounidenses dispuestos a tolerar lo “básico”? Furman señala:
Como analizan detalladamente Einav y Finkelstein, gran parte de lo que proporciona el sistema de salud son “servicios”, que cuestan dinero y recursos pero no contribuyen a mejores resultados de salud. Esta distinción entre el propósito principal y las comodidades rara vez se hace en otras esferas. Por ejemplo, imaginemos a un consultor de gestión que estudia los 150.000 millones de dólares que se gastan anualmente en habitaciones de hotel en Estados Unidos. Podrían concluir que alrededor de 125 mil millones de dólares de esa suma se desperdiciaron porque los albergues podrían haber proporcionado el mismo refugio, con una cama, acceso a baños y duchas, a un costo mucho menor. Pero esta recomendación perdería el sentido.
Furman aboga por el reparto de costos cuando se trata de gastos de atención médica, basándose en que las personas necesitan tener alguna conexión con lo que realmente pagan por la atención médica, porque si no lo hacen, no es probable que piensen sobre compensaciones. Escribe: “La financiación de la atención sanitaria ya es muy opaca: una familia típica de cuatro personas gasta unos 32.000 dólares al año, pero posiblemente sólo se dé cuenta de los 3.000 dólares que paga de su bolsillo o quizás también de los 6.000 dólares que aporta a la prima de su plan. El resto del dinero viene en forma de salarios no percibidos (la incidencia de la contribución del empleador para el seguro médico) e impuestos para la asistencia sanitaria”.
Señala que el costo compartido de los gastos de atención médica de alguna forma es común en otros países. De hecho, el nivel actual de participación en los costos de la atención médica, como proporción del gasto de consumo de los hogares, en realidad no es tan diferente en Estados Unidos que en muchos otros países.
Furman escribe:
Una cosa que aprendí trabajando en la ACA [Affordable Care Act] era que nadie tenía todas o incluso la mayoría de las respuestas, especialmente cuando se trata de la reforma del sistema de prestación… La respuesta es tomar más en serio cómo implementar sistemas y procesos que puedan descubrir mejores respuestas con el tiempo, no simplemente asumir que una Los conoce de antemano, y mucho menos sabe si serán política o socialmente sostenibles. …
Pero también es un error ignorar la falibilidad del gobierno o de las personas que implementan sus políticas. Medicare es un plan de seguro mal diseñado que ni siquiera calificaría como seguro según el mandato de la ACA debido a su costo compartido ilimitado (a pesar de tener cobertura del primer dólar para muchos servicios), como resultado, es básicamente inutilizable como plan de seguro único, con 90 % de beneficiarios
complementándolo con algo más. Al gobierno federal le tomó décadas agregar un beneficio de medicamentos recetados a Medicare, una omisión que habría llevado a la quiebra a cualquier aseguradora privada. E incluso cuando los planes gubernamentales han tenido un costo inferior, como el beneficio de medicamentos recetados, en gran parte se debió a innovaciones que los creadores de estos planes no anticiparon o subestimaron, como los formularios escalonados para medicamentos recetados.No sé la respuesta, pero debería involucrar algo de lo mejor de los mercados y al mismo tiempo remediar lo peor de ellos… También necesita hacer lo mejor con respecto al gobierno mientras se construye un proceso de innovación y cambio, algo como el Centro de Innovación de Medicare y Medicaid. Y los problemas más desconcertantes en el ámbito de la atención sanitaria son cómo equilibrar su costo con los muchos otros deseos y prioridades que tiene la gente, por lo que un mecanismo que haga que los costos y las compensaciones sean más transparentes es esencial para garantizar que el proceso de competencia e innovación conduzca a mejores resultados con el tiempo.
Tampoco tengo una respuesta única sobre cómo arreglar el sistema de salud estadounidense. Pero sí creo que es importante que la gente tenga una mejor idea de lo que realmente cuesta el seguro médico. Una propuesta con estimaciones de costos de la Oficina de Presupuesto del Congreso Sería observar la gama de seguros médicos proporcionados por los empleadores entre los empleadores y calcular la cantidad mediana proporcionada, que la CBO estima en “$8,900 al año para cobertura individual y $21,600 al año para cobertura familiar”. Esa cantidad mediana seguiría excluida de impuestos. Pero para los planes de seguro médico que cuesten más que esta cantidad, la cantidad adicional se contaría como ingreso para el trabajador. La CBO estima que esto recaudaría más de 100 mil millones de dólares por año para 2027.