En la batalla por los costos de la atención médica, el capital privado juega en ambos bandos
Las compañías de seguros han culpado durante mucho tiempo a los hospitales y grupos médicos de propiedad privada por la facturación exorbitante que eleva los costos de la atención médica. Pero una herramienta respaldada por capital privado está ayudando a las aseguradoras a ganar miles de millones de dólares y trasladar los costos a los pacientes.
La herramienta, Data iSight, es la principal oferta de una empresa de contención de costos llamada MultiPlan que ha atraído ronda tras ronda de inversión de capital privado desde que se posicionó como un actor central en el lucrativo campo de pagos médicos. Hoy en día, Hellman & Friedman, el gigante del capital privado con sede en California, y el fondo soberano del gobierno de Arabia Saudita se encuentran entre los mayores inversores de la empresa.
La evolución de Data iSight, que recomienda cuánto se debe pagar de cada factura médica, es un capítulo no contado en la historia de la influencia del capital privado en la atención médica estadounidense.
Una investigación del New York Times de la relación de las aseguradoras con MultiPlan encontró que contrarrestar la facturación predatoria es sólo un aspecto de la colaboración. Los pagos bajos han cargado a los pacientes con facturas inesperadamente altas, han recortado los salarios de los médicos y otros profesionales médicos y han dejado a los empleadores que financian planes de salud con tarifas altas, a menudo imprevistas, todo ello mientras hacen ganar mucho dinero a las compañías de seguros de salud más grandes del país.
A menudo, cuando alguien obtiene un seguro a través de un empleador y consulta a un médico fuera de la red del plan, la aseguradora envía la factura a MultiPlan para recomendar un monto a pagar. Tanto MultiPlan como la aseguradora reciben tarifas de procesamiento del empleador, generalmente basadas en el tamaño del pago final: cuanto menor sea el pago, mayores serán las tarifas.
Este modelo de negocio ha convertido a Data iSight en una fuente de ingresos. De las pocas herramientas que MultiPlan ofrece a las aseguradoras, Data iSight constantemente hace las recomendaciones más frugales, lo que generalmente resulta en las tarifas más altas.
MultiPlan, que cotiza en bolsa desde 2020, no respondió a preguntas detalladas sobre Data iSight. Una declaración emitida por una firma externa de relaciones públicas dijo que las recomendaciones de pago de MultiPlan eran justas y «ampliamente aceptadas». Dijo que la compañía estaba «comprometida a reducir los costos fuera de la red», incluso mediante el uso de «herramientas basadas en datos para determinar reembolsos justos».
En los últimos años ha aumentado la preocupación por las inversiones de capital privado en consultorios médicos, a medida que estudios han documentado facturas en aumento. Las aseguradoras y MultiPlan dicen que Data iSight es un contrapeso necesario.
Atrapados entre estos intereses adinerados están los pacientes, que en su mayoría no saben nada. Si encuentran el nombre de Data iSight, normalmente se encuentra en la letra pequeña de un denso papeleo. Quienes se quejaron dijeron que recibieron poco más que garantías de que los cálculos eran rigurosos y justos.
Para Mary Lavigne, que sufre de dolor crónico, las citas con el quiropráctico cerca de Irvine, California, casi duplicaron su costo. Las citas de terapia de Nadia Salim en el área de Boston también se volvieron casi el doble de caras. Y Andrew Faehnle tuvo que pagar más de dos tercios de la factura de una ambulancia después de que su hijo de 14 años fuera llevado de urgencia a una sala de emergencias en Anaheim, California. En cada caso, las declaraciones del seguro citaron a Data iSight.
“Pensé: ‘¿Quiénes diablos son estas personas?’”, dijo Faehnle. “Comencé a buscar en Google: ‘¿Qué es Data iSight?’”
‘El momento parecía adecuado’
El modelo de negocio de MultiPlan se basa en matemáticas simples: tome la cantidad que cobra un médico, reste el pago recomendado de MultiPlan y obtendrá lo que la empresa identifica como un ahorro o descuento. Por lo general, MultiPlan y la aseguradora cobran cada uno un porcentaje de los ahorros declarados como tarifa de procesamiento.
Este acuerdo ayuda a las aseguradoras a beneficiarse de la forma más común en que los estadounidenses obtienen cobertura médica: a través de un empleador que paga las reclamaciones médicas con su propio dinero, utilizando a una aseguradora sólo como administrador. Al utilizar MultiPlan, las aseguradoras reducen las facturas médicas y luego cobran a los empleadores por hacerlo.
Durante décadas, MultiPlan determinaba los pagos principalmente mediante negociaciones. Los descuentos fueron modestos pero vinieron con un acuerdo de no cobrar más a los pacientes.
Después de que el fundador de MultiPlan, Donald Rubin, la vendiera en 2006, los nuevos propietarios de capital privado de la empresa comenzaron a avanzar hacia la fijación de precios automatizada que los ejecutivos más tarde llamarían «MultiPlan 2.0».
En 2010 compró Viant, una empresa con sede en Illinois que algoritmos usados a recomendar reembolsos. Pero para algunos tipos de atención, los cálculos de Viant utilizaron una base de datos de montos facturados. Entonces, si los proveedores médicos cobraban más con el tiempo, era probable que también aumentaran los pagos recomendados.
Una pequeña empresa de Grapevine, Texas, había desarrollado una estrategia alternativa. En lugar de comenzar con una factura y negociarla, Tom Galas, un ex ejecutivo de seguros, quería calcular el costo de la atención y negociarla.
Galas compró una empresa de análisis llamada Data Advantage en 2005 y asignó un equipo en su empresa, National Care Network, para ejecutar su visión. El resultado fue Data iSight.
Se basó en datos que los centros médicos presentaron al gobierno federal y en técnicas desarrolladas por Medicare para estimar los costos del tratamiento. Luego aportó algo de dinero extra, destinado a permitir una ganancia justa. El objetivo era ahorrar dinero a las aseguradoras y a los empleadores sin pagar tan poco que los proveedores los demandaran o persiguieran a los pacientes por el saldo.
En 2011, el Sr. Galas vendió a MultiPlan.
«La industria se estaba condensando», dijo. «El momento parecía adecuado».
Aunque consideraba que Data iSight era revolucionario, dijo, ni siquiera él anticipó en qué se convertiría.
‘MultiPlan es mágico’
Los ejecutivos de las principales aseguradoras del país se reunieron en Laguna Beach, California, en 2019 y escucharon a Dale White, vicepresidente ejecutivo de MultiPlan.
Presentó una diapositiva que mostraba la portada de un libro de autoayuda, «La vida es mágica», que había sido alterada digitalmente para mostrar el rostro del Sr. White y decir «MultiPlan es mágico». La diapositiva agrega: «También tenemos algunas cosas bajo la manga».
Los ingresos anuales de la empresa habían alcanzado alrededor de 1.000 millones de dólares, y tres grupos de inversores de capital privado habían sacado provecho. Después de comprar MultiPlan por poco más de 3.000 millones de dólares en 2010 al Grupo Carlyle, las empresas BC Partners y Silver Lake la vendieron por 4.400 millones de dólares. en 2014 a Starr Investment Holdings and Partners Group, que lo vendió dos años después a Hellman & Friedman por 7.500 millones de dólares.
Hellman & Friedman, propietario de la empresa cuando salió a bolsa en 2020, declinó hacer comentarios.
El impulsor del crecimiento fue Data iSight. Los ingresos anuales que generó MultiPlan crecieron de 23 millones de dólares en 2012 a más de 323 millones de dólares en 2019, según una presentación para inversores en 2020. Al año siguiente, el director ejecutivo, Mark Tabak, dijo a los inversores que Data iSight era la principal fuente de ingresos de MultiPlan entre sus mayores clientes de seguros.
Si bien la empresa continuó ofreciendo otras herramientas, presentó Data iSight como una forma «líder en la industria» y «de última generación» de «maximizar los ahorros».
Para las aseguradoras, la herramienta tenía sus contrapartidas: pagos más bajos pero potencialmente más quejas de los pacientes. Lo implementaron gradualmente. La aseguradora más grande del país por ingresos, UnitedHealthcare, comenzó a usarlo en 2016 para ciertos planes y tratamientos, según muestran los documentos.
A medida que se difundió Data iSight, los pacientes, los médicos y las instalaciones médicas comenzaron a recibir sorpresas no deseadas. Algunas clínicas que habían negociado contratos con MultiPlan descubrieron que ya no recibían la tarifa acordada y los pacientes ya no estaban protegidos de facturas elevadas.
Brett Lockhart se sometió a una cirugía de columna en un centro cerca de Cocoa, Florida, que tenía una tarifa negociada con MultiPlan. Cuando su aseguradora utilizó Data iSight, se vio obligado a pagar casi 300.000 dólares. La factura es objeto de litigio y sigue impaga.
Pagos ‘muy bajos’
En la creciente fortuna de MultiPlan hubo algo más que un simple aumento en el número de reclamaciones. La tarifa promedio de cada reclamo también aumentó, dijeron los ejecutivos a los inversionistas.
En una presentación poco antes de convertirse en una empresa que cotiza en bolsa en 2020, MultiPlan enfatizó que sus herramientas eran “escalables”: reducir los pagos en solo medio por ciento podría generar $10 millones adicionales en ganancias, dijo la compañía.
Después de que MultiPlan no alcanzó su objetivo de ingresos en 2022, White, quien se había convertido en director ejecutivo, aseguró a los inversionistas que la compañía tenía un “plan de acción” que incluía “implementar agresivamente nuevas iniciativas con nuestros clientes para ayudarlos a hacer frente a la aceleración de la atención médica”. costos”.
Un cambio en la metodología de Data iSight, dijo, debería producir $6 millones adicionales en ingresos.
MultiPlan ha dicho a los inversores que planea realizar más «mejoras» en las herramientas, incluido el uso de inteligencia artificial.
Mientras los pacientes y proveedores exigían una explicación por la disminución de los pagos, MultiPlan ha luchado para mantener la confidencialidad de los detalles sobre Data iSight, alegando en demandas que la información es de propiedad exclusiva.
Entrevistas y documentos, algunos obtenidos después de que The Times solicitara a los tribunales federales, oferta alguno perspectivas.
Data iSight comienza utilizando los métodos de Medicare para establecer tarifas. Pero los cálculos posteriores son menos transparentes. MultiPlan dice que aplica multiplicadores que permiten una ganancia justa para los hospitales y algo parecido a una tasa justa de mercado para los médicos. Los documentos muestran que MultiPlan permite a las aseguradoras limitar los precios y establecer lo que consideran márgenes de beneficio justos para las instalaciones médicas.
MultiPlan ha presentado Data iSight como una alternativa a simplemente pagar las tarifas elevadas de Medicare, una opción que ofrecen algunas aseguradoras. Pagar alrededor del 120 por ciento de la tasa fijada por el gobierno “parece justo, tal vez incluso generoso”, decía un documento de MultiPlan, pero esto es “intrínsecamente engañoso” porque “el consumidor promedio no comprende cuán bajas son las tasas de Medicare”.
Sin embargo, las entrevistas y los documentos indican que los precios recomendados de Data iSight a veces oscilan entre el 160 y el 260 por ciento de las tarifas de Medicare, cantidades que los ex empleados de MultiPlan describieron como «ridículamente bajas» y «muy bajas».
Incluso las tarifas que pueden parecer razonables pueden sobrecargar las prácticas médicas. Por ejemplo, UnitedHealthcare, citando a Data iSight, ofreció al Dr. Darius Kohan aproximadamente el 350 por ciento de la tarifa de Medicare por una cirugía para reparar el tímpano de un paciente. Ascendió a $3.855,36.
El Dr. Kohan, que tiene una pequeña práctica en Manhattan, dijo que los pagos escasos lo obligaban a considerar unirse a un gran sistema hospitalario o a un grupo respaldado por capital privado.
“Soy un dinosaurio, pero a mis pacientes les gusta eso”, dijo. «Es posible que no pueda sostenerlo».