Los senadores ven posibles conflictos de intereses en las herramientas de fijación de precios de la atención médica
Los presidentes de dos comités del Senado que supervisan la política sanitaria, preocupados por el hecho de que las empresas “aumenten sus propias ganancias” a expensas de los pacientes, están investigando las prácticas de una empresa de análisis de datos que trabaja con grandes aseguradoras para recortar los pagos a los proveedores médicos.
La empresa MultiPlan recomienda lo que dice son pagos justos por la atención médica, pero la empresa y las aseguradoras pueden cobrar tarifas más altas cuando los pagos son más bajos. Este modelo de negocio podría “resultar en un conflicto de intereses inadecuado”, escribieron en el informe los presidentes de los dos comités, Ron Wyden de Oregón y Bernie Sanders de Vermont. una carta al director ejecutivo de la empresa que fue publicado el martes.
Los senadores pidieron a MultiPlan que se reuniera con el personal de los comités para discutir una investigación el mes pasado por The New York Times que descubrió que las herramientas de fijación de precios de la empresa podrían dejar a los pacientes con facturas inesperadamente elevadas cuando consultan a médicos fuera de la red de sus planes de salud.
«Nuestros comités están comprometidos en un trabajo legislativo continuo para poner fin a las prácticas de los proveedores de servicios de planes que aumentan los costos de atención médica para los consumidores y al mismo tiempo aumentan sus propias ganancias», decía la carta a Travis Dalton, director ejecutivo de MultiPlan.
En un comunicado, MultiPlan dijo que estaba trabajando con los comités del Senado «para abordar sus preguntas y explicar el costo y la complejidad que pueden enfrentar los pacientes» al elegir atención médica costosa fuera de sus redes. «Estamos comprometidos a ayudar a que la atención médica sea transparente, justa y asequible para todos», dice el comunicado.
La investigación de los comités refleja un creciente escrutinio de la firma con sede en Nueva York, que en gran medida se ha mantenido fuera del centro de atención incluso cuando ha logrado una posición dominante en un lucrativo rincón de la atención médica.
Otra senadora, Amy Klobuchar de Minnesota, este mes pidió a los reguladores federales antimonopolio que investiguen si las aseguradoras y MultiPlan estaban en connivencia para fijar precios, y múltiples sistemas de salud han demandado a la empresa, acusándola de un comportamiento anticompetitivo similar.
Por otra parte, el Departamento de Trabajo dijo el martes que tenía “varias investigaciones abiertas” sobre el tipo de servicios de fijación de precios que ofrece MultiPlan, pero se negó a nombrar empresas específicas. La agencia, el principal regulador de los seguros médicos basados en los empleadores, destacó en una declaración que las empresas estaban legalmente obligadas a garantizar que las empresas que procesan reclamaciones médicas actuaran en el mejor interés de sus empleados.
La carta del Sr. Wyden, un demócrata, y el Sr. Sanders, un independiente, también llama la atención sobre el seguro médico proporcionado por el empleador, que es la forma más común en que los estadounidenses obtienen cobertura y un componente importante del negocio de MultiPlan.
A medida que aumentan los costos de la atención médica, algunos empleadores analizan más de cerca lo que pagan a las compañías de seguros para administrar sus planes, pero a menudo se sienten frustrados por contratos que limitan el acceso a sus propios datos de reclamaciones. Para abordar esto, un grupo bipartidista de senadores, incluido Sanders, presentó una legislación en diciembre que exigir a las aseguradoras que entreguen estos datos.
«La mayoría de las empresas hacen todo lo posible para gestionar el costo cada vez mayor de su plan de salud grupal, pero debería ser más fácil», dijo en un comunicado el senador Mike Braun, republicano de Indiana y copatrocinador del proyecto de ley.
La mayoría de los empleadores optan por pagar los reclamos médicos con su propio dinero y utilizar una aseguradora para administrar sus planes. Esta configuración, conocida como “autofinanciamiento”, puede resultar lucrativa para aseguradoras como UnitedHealthcare, Cigna y Aetna, así como para empresas especializadas como MultiPlan.
Las aseguradoras presentan las herramientas de MultiPlan como una forma de ahorrar dinero a los empleadores cuando sus empleados ven a un proveedor médico fuera de la red del plan. Las facturas de estos proveedores fuera de la red están sujetas a negociación y las aseguradoras suelen enviar los reclamos a MultiPlan, quien recomienda un monto a pagar.
Tanto MultiPlan como las aseguradoras suelen cobrar una tarifa al empleador en función del tamaño de lo que ellos llaman «ahorros»: el precio de lista del proveedor menos el pago recomendado. Los pagos más bajos pueden significar tarifas más altas. Mientras tanto, los pacientes pueden quedarse con el saldo impago, según encontró la investigación del Times.
Las empresas están legalmente obligadas a garantizar que las aseguradoras actúen en el mejor interés de los empleados, y un demanda vigilada de cerca presentada el año pasado podría obligarlos a convertirse en observadores más activos.
Un trabajador de Johnson & Johnson demandó a la empresa, alegando que no había supervisado adecuadamente al administrador de su plan de beneficios de medicamentos. Al pagar demasiado (en un caso, 10.000 dólares por un medicamento que estaba disponible por tan solo 28,40 dólares), la empresa había permitido que el administrador, la filial de Cigna, Express Scripts, obtuviera ganancias a expensas de los empleados, afirmaba la demanda.
En un comunicado, Johnson & Johnson calificó las reclamaciones de «infundadas» y dijo: «Estamos comprometidos con nuestros empleados y buscamos brindarles la mejor cobertura».
Ha surgido una pequeña industria de consultores, abogados y analistas de datos para ayudar a las empresas a intensificar el seguimiento y negociar mejores acuerdos con las aseguradoras que administran sus planes.
El año pasado, Kraft Heinz demandó a Aetna, alegando que la aseguradora pagó reclamaciones indebidamente y mantuvo millones en honorarios no revelados. Los fideicomisarios de un plan de salud sindical en Massachusetts demandaron a Blue Cross Blue Shield de Massachusetts en 2021, acusando a la aseguradora de pagar en exceso repetidamente las reclamaciones y luego cobrar una tarifa para corregir los errores. Y en enero, el Departamento de Trabajo demandó a Blue Cross and Blue Shield de Minnesota, alegando que la empresa obligó a varios empleadores a pagar las facturas de impuestos de los proveedores médicos sin revelar los cargos.
(Aetna se negó a comentar sobre el caso, pero dijo que trabajó con los empleadores «para facilitar el acceso a una atención médica de calidad, asequible y conveniente». Blue Cross and Blue Shield de Minnesota dijo que las acusaciones del gobierno «carecían de fundamento» y «se basaban en interpretaciones sin fundamento». ” de la ley. Un tribunal desestimó el caso de Massachusetts).
El éxito de los esfuerzos de los empleadores a veces depende de una cuestión legal no resuelta: ¿el deber de una empresa de actuar únicamente en beneficio de sus empleados se extiende a las aseguradoras y empresas como MultiPlan? Los tribunales han llegado a conclusiones diferentes.
MultiPlan ha argumentado que la respuesta es no, y en marzo un juez federal de California estuvo de acuerdo y desestimó a la empresa de una demanda presentada por proveedores médicos. Se permitió que siguiera adelante el caso contra la aseguradora Cigna.
En discursos dirigidos a inversores, MultiPlan ha destacado sus turbias obligaciones legales. Debido a que la empresa no ofrece seguros ni paga reclamaciones, señaló en una presentación pública, «generalmente no estamos regulados directamente y enfrentamos niveles significativamente más bajos de complejidad regulatoria».