Qué hacer si paga de más por las recetas
Si alguna vez ha tenido problemas para obtener un medicamento recetado, es probable que se haya topado con un administrador de beneficios de farmacia.
Estas empresas, conocidas como PBM, desempeñan un papel crucial, pero a menudo oculto, a la hora de decidir qué medicamentos puede obtener y cuánto tendrá que pagar personalmente. Son intermediarios en el enloquecedoramente complejo sistema de atención médica estadounidense, que trabajan en nombre de su empleador o de programas de seguros gubernamentales como Medicare, que cubren la mayor parte de los costos de los medicamentos recetados.
El trabajo del PBM es ahorrar dinero en sus medicamentos. Pero El New York Times encontró que los tres PBM más importantes a menudo le hacen pagar más de lo que debería.
Esto es lo que debe saber sobre su PBM y cómo saber si le están cobrando de más.
¿Cómo sé qué PBM tengo?
La mayoría de los estadounidenses dependen de uno de los tres grandes PBM: CVS Caremark, Express Scripts u Optum Rx. Incluso si tiene un PBM más pequeño como Prime Therapeutics, puede verse afectado por las prácticas comerciales de los tres gigantes. (Esto se debe a que muchas PBM más pequeñas delegan algunos de sus tratos con compañías farmacéuticas y farmacias a sus competidores más grandes).
Esto es diferente del seguro médico que cubre las visitas al médico o la estancia en el hospital. Si bien normalmente puede elegir su plan de salud durante el período de inscripción abierta de su empleador cada año, su PBM se elige por usted.
Por lo general, recibe una tarjeta de identificación por correo que muestra qué PBM tiene. O tal vez necesite preguntarle al departamento de recursos humanos de su empleador.
Si tiene Medicare, puede elegir un plan de seguro cada año, pero el sitio web del gobierno que le permite comparar planes no identifica qué PBM está adjunto a qué plan. Es posible que le envíen por correo una tarjeta de identificación que identifique su PBM, o puede intentar llamar a su plan de Medicare.
¿Qué hace mi PBM?
Su PBM lo afecta más directamente al elegir los medicamentos que cubrirá su seguro y decidir cuánto pagará de su bolsillo por ellos.
El PBM elabora una lista de medicamentos cubiertos, conocida como formulario. También decide qué medicamentos le animará a tomar haciéndolos más baratos para usted. Le disuade de tomar otros medicamentos al hacerlos más caros o al levantar obstáculos como exigirle que pruebe otros medicamentos primero. Su aseguradora o empleador aprueba las recomendaciones del PBM.
¿Mi PBM me está cobrando de más?
Si los costos de bolsillo de sus medicamentos parecen altos, puede resultar difícil determinar qué actor del sistema de atención médica es el culpable. A veces, puede ser su empleador o su compañía de seguros, no su PBM, el que tenga la culpa porque ofrecen beneficios tacaños. Pero hay varios escenarios comunes en los que las prácticas comerciales de PBM son la razón principal por la que se paga demasiado.
Los PBM a veces obligan a los pacientes a tomar un medicamento de marca aunque haya disponible una versión genérica más barata. Si está pagando mucho por un medicamento de marca, pregúntele a su médico o farmacéutico si existe una alternativa más económica a la que pueda cambiar.
Incluso cuando toma un genérico, su PBM puede obligarlo a pagar más de lo que le costaría si lo pagara con su propio dinero (sin utilizar un seguro) en su farmacia local o en una farmacia en línea. Esto sucede a menudo con medicamentos genéricos para enfermedades crónicas como el cáncer o la esclerosis múltiple.
Consulte las opciones para pagar de su bolsillo su medicamento, en lugar de utilizar su seguro. Éstas incluyen BuenRxque enumera los precios en las farmacias cercanas a usted, o el Marca Compañía Cubana de Medicamentos Cost Plusuna farmacia en línea que vende cientos de medicamentos.
¿Quién puede ayudarme?
Una buena regla general: hable con su farmacéutico.
«Conócelos. Averigüe el nombre del farmacéutico y asegúrese de que sepan el suyo”, dijo Stephen Giroux, un farmacéutico independiente del norte del estado de Nueva York que critica abiertamente los PBM. “Sabemos cuáles son los precios. Podemos sugerir alternativas de menor costo”.
Los farmacéuticos se encuentran entre los pocos profesionales del sistema que tienen una visión clara de cómo los PBM hacen que los pacientes paguen más. A menudo, pueden intervenir en su nombre si su PBM le pide que pague más de lo que debería. Por ejemplo, su farmacéutico puede sugerirle que renuncie al seguro para obtener un precio más bajo o indicarle un cupón del fabricante que podría ahorrarle dinero.
Si recibe medicamentos enviados por correo desde una farmacia afiliada a su PBM, como Accredo, que es parte de la misma compañía que Express Scripts, aún puede valer la pena visitar su farmacia local para ver qué opciones tiene.
Si tiene una factura elevada por un medicamento que no puede pagar, también puede preguntar en su farmacia si puede pagar a plazos.
¿Puedo cambiar los PBM?
Eso depende.
Si tiene seguro a través de su empleador, no puede cambiar de PBM. Pero puede quejarse ante su empleador. Empiece por hablar con recursos humanos. En muchos casos, las quejas de los trabajadores sobre los altos costos que enfrentan por un determinado medicamento son la única forma en que el empleador descubre que hay un problema.
Si tiene Medicare y desea cambiar de PBM, puede elegir un nuevo plan para el próximo año. Tendrá que investigar un poco para asegurarse de que realmente está eligiendo un PBM diferente, ya que muchos planes de Medicare utilizan los mismos PBM.
Debido a que tiene tantas opciones con los planes de Medicare, el mejor consejo es concentrarse en lo que puede averiguar sobre los beneficios de un plan, los medicamentos que cubre y cuánto pagará por medicamentos específicos cada mes. Toda esa información se puede encontrar en sitio web de medicare.