Las inversiones en infraestructura hospitalaria redujeron la mortalidad en el sur de EE.UU.
Por Alex Hollingsworth, profesor asociado de la Universidad Estatal de Ohio, Krzysztof Karbownik, profesor adjunto del Departamento de Economía de la Universidad Emory, Melissa A. Thomasson, profesora de Economía de la Universidad de Miami, y Anthony Wray, profesor asociado de la Universidad del Sur de Dinamarca. Publicado originalmente en VoxEU.
En Estados Unidos, las tasas de mortalidad infantil tanto entre los negros como entre los blancos han disminuido en el último siglo, pero la desigualdad racial en la mortalidad infantil es peor. Esta columna estudia el impacto de un programa de modernización hospitalaria a gran escala en el siglo XX sobre la capacidad de atención de la salud y los resultados de mortalidad, centrándose en la desigualdad racial. La modernización de la atención de la salud redujo las tasas de mortalidad infantil y redujo la brecha de mortalidad infantil entre los negros y los blancos en una cuarta parte. Las inversiones rentables en infraestructura sanitaria beneficiaron desproporcionadamente a los grupos históricamente marginados, tuvieron beneficios a largo plazo y complementaron, en lugar de sustituir, la innovación médica.
El artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos establece que “[e]“Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la asistencia médica y los servicios sociales necesarios” (Naciones Unidas, 1948). A pesar de ello, gran parte de la población mundial carece de acceso a atención médica y hospitalaria. En 2017, América del Norte tenía 2,7 camas de hospital por cada 1.000 personas, mientras que Asia meridional tenía solo 0,6 (OMS, 2017).
El acceso también varía dentro de los países de altos ingresos. Estados Unidos y Suiza tienen los mayores gastos de salud per cápita del mundo, pero Estados Unidos tiene el 60% de las camas de hospital y médicos por cada 1.000 personas en comparación con Suiza (Papanicolas et al. 2018, OMS 2020). La pandemia de COVID-19 (Propper y Kunz 2020), junto con las tendencias en la centralización de la atención médica, la escasez de médicos y la financiación insuficiente, podrían limitar aún más el acceso, creando desiertos de salud, especialmente en áreas socioeconómicamente y racialmente desfavorecidas. La investigación sobre el impacto de la reducción de la capacidad hospitalaria es mixta. Kozhimannil et al. (2018), Germack et al. (2019) y Gujral (2020) informan sobre los efectos adversos del cierre de hospitales, mientras que Fischer et al. (2024) no encuentran los mismos resultados.
En Estados Unidos, estos desafíos persisten a pesar de los dramáticos cambios en el gasto en atención médica y la salud de la población durante el último siglo (Cutler et al., 2019). En el último siglo, el gasto en atención médica se ha multiplicado por diez, la mortalidad infantil ha disminuido un 95% y la esperanza de vida ha aumentado un 45% (Costa, 2015). Sin embargo, estos impresionantes avances no han sido iguales entre los grupos raciales (Muller et al., 2019). En 1916, la tasa de mortalidad infantil por cada 1.000 nacidos vivos era de 184,9 para los bebés negros y de 99,0 para los bebés blancos, lo que arroja una relación de 1,9 (Singh y Yu, 2019). En 2021, las tasas de mortalidad infantil de los negros y los blancos habían caído a 10,6 y 4,4, respectivamente, pero la brecha se había ampliado a una relación de 2,4 (Ely y Driscoll, 2023). Así, a pesar de la enorme disminución general, la desigualdad racial en la mortalidad infantil es peor ahora que a principios del siglo XX.
Dadas estas dos realidades –el acceso desigual a la atención médica y la desigualdad racial en los resultados de salud– es imperativo entender si las inversiones en infraestructura de atención médica pueden reducir estas deficiencias, especialmente porque la atención médica ahora juega un papel central en la sociedad contemporánea y representa casi el 20% de la actividad económica de Estados Unidos.
La campaña de modernización del Duke Endowment y sus efectos en el sector hospitalario
En un nuevo artículo (Hollingsworth et al. 2024), estudiamos cómo la financiación de la infraestructura sanitaria afecta a la capacidad sanitaria y a los resultados de mortalidad, con especial atención a la desigualdad racial. Nuestro trabajo se basa en un cuasi-experimento único: un programa de modernización hospitalaria a gran escala apoyado por la Fundación Duke en Carolina del Norte durante la primera mitad del siglo XX. La organización benéfica ayudó a los hospitales a ampliar y mejorar las instalaciones existentes, a obtener tecnología médica de vanguardia y a mejorar sus prácticas de gestión. En comunidades seleccionadas, también ayudó a construir nuevos hospitales o a convertir las instalaciones existentes en organizaciones sin fines de lucro. Aunque la financiación recién comenzó en 1927, a fines de 1942 la Fundación había asignado más de $53 millones (en dólares de 2017) al estado.
La financiación aumentó el número de hospitales sin fines de lucro por cada 1.000 nacimientos que eran elegibles para recibir financiación, al tiempo que provocó una disminución de los hospitales con fines de lucro que no eran elegibles (Figura 1). Este efecto de sustitución se reflejó en las camas de hospital: las camas sin fines de lucro aumentaron un 70,1%, mientras que las camas con fines de lucro disminuyeron un 61,4%. Esto llevó a aumentos generales tanto en instituciones como en camas. Además, las comunidades apoyadas vieron un aumento del 60,2% en médicos de alta calidad por cada 1.000 nacimientos y una disminución del 5,5% en médicos mal capacitados, lo que mejoró el estado promedio de los conocimientos médicos en las ubicaciones apoyadas por el Fondo (Figura 1). Estos efectos persistieron durante más de 30 años, lo que sugiere un aumento duradero de la capacidad.
Figura 1
Efectos sobre la mortalidad infantil y a largo plazo
Los cambios en la infraestructura de atención médica ayudan a explicar nuestro hallazgo principal de que el apoyo financiero de Duke mejoró los resultados de salud en estas comunidades, causando una reducción del 7,5% en la tasa de mortalidad infantil (Figura 2). Las ganancias fueron aproximadamente tres veces mayores para los bebés negros (13,6%) en comparación con los bebés blancos (4,7%), reduciendo la brecha de mortalidad infantil entre negros y blancos en una cuarta parte. Además, quienes recibieron el apoyo en el momento del nacimiento también disfrutaron de efectos duraderos en la salud, con tasas de mortalidad a largo plazo (entre los 56 y los 64 años) disminuyendo en un 9,0%, un beneficio que se acumuló de manera similar para ambas razas. Estas inversiones fueron rentables. Se salvó una vida por cada $17.092 (en dólares de 2017) pagados a los hospitales, un costo significativamente menor que cualquier estimación razonable del valor de la vida estadística.
Figura 2
Complementariedad entre las inversiones de capital y la innovación médica
Por último, documentamos que los hospitales financiados por Duke utilizaron los nuevos avances médicos de manera más eficaz, lo que sugiere una complementariedad entre los hospitales de alta calidad y las nuevas intervenciones médicas (Figura 2). Exploramos esto estimando la interacción entre el apoyo de Duke y el descubrimiento en 1937 de las sulfamidas, que trataban eficazmente la neumonía. No observamos efectos de la financiación de Duke en lugares con baja mortalidad por neumonía de base. Por otro lado, en lugares con alta mortalidad por neumonía de base, las ganancias están presentes tanto antes como después del descubrimiento médico, pero los efectos son casi tres veces mayores en la era posterior a los antibióticos. Esto refleja la naturaleza complementaria de la modernización hospitalaria con la innovación médica, que en este caso puede explicarse por el hecho de que la dotación atrajo a médicos más calificados a la zona que estaban mejor capacitados para aprovechar la nueva tecnología.
Conclusiones
Concluimos que las inversiones en infraestructura de atención de salud: (1) conducen a mejoras permanentes en la oferta y la calidad de la atención de salud disponible para los residentes afectados; (2) proporcionan beneficios de mortalidad a corto y largo plazo; (3) benefician desproporcionadamente a grupos históricamente marginados; (4) complementan en lugar de sustituir la innovación médica; y (5) son rentables, al menos en un entorno donde los niveles iniciales de oferta de atención de salud son bajos, como sigue siendo el caso en muchos países de bajos ingresos en la actualidad.