Introducción al reembolso de medicamentos recetados de marca en EE. UU. – Healthcare Economist
Ése es el título de un artículo reciente de Hernández y Hung (2024). El artículo proporciona una excelente revisión de cómo se reembolsan los medicamentos en los EE. UU. y quiénes son los actores clave. Proporciono un resumen abreviado a continuación, pero lea el articulo completo.
Los jugadores
- Fabricantes investigar, desarrollar y comercializar nuevos productos farmacéuticos.
- Mayoristas actuar como distribuidores de productos farmacéuticos. Los mayoristas compran el medicamento a los fabricantes y lo distribuyen a farmacias y proveedores de atención médica.
- Farmacias dispensar medicamentos recetados autoadministrados a los pacientes. Los tipos de farmacias incluyen minoristas, de pedidos por correo, en línea, especializadas e institucionales.
- Proveedores de servicios de salud prescribir todos los medicamentos recetados y administrar productos farmacéuticos que deban administrarse bajo la supervisión de un profesional de la salud (p. ej., infusiones, algunas inyecciones).
- Pacientes son consumidores de productos farmacéuticos de proveedores de atención médica (administrados por un médico) o farmacias (autoadministrados).
- Planes de salud o aseguradoras (también conocidos como pagadores) Brindar cobertura de servicios médicos y de farmacia a sus afiliados. El seguro privado está financiado por empleadores y empleados; los seguros públicos (por ejemplo, Medicare, Medicaid) se financian con dinero de los impuestos. Los medicamentos dispensados a pacientes en farmacias para pacientes ambulatorios están cubiertos por el beneficio de farmacia de una póliza de seguro, mientras que los medicamentos administrados por un proveedor están cubiertos por el beneficio médico. Los planes de salud o las aseguradoras a menudo subcontratan la administración de los beneficios farmacéuticos a administradores de beneficios farmacéuticos (PBM). Los planes de salud o aseguradoras también se denominan pagadores.
- PBM administrar el beneficio de farmacia de las pólizas de seguro y diseñar formularios, negociar descuentos con fabricantes, establecer redes de farmacias, negociar contratos con farmacias u organizaciones administrativas de servicios de farmacia y procesar y pagar reclamaciones.
- Organizaciones de compras grupales (GPO) están comprando consorcios que agregan poder adquisitivo entre sus miembros, permitiéndoles negociar mejores descuentos de los que accederían por sí solos. Las GPO incluyen sistemas de salud, clínicas, farmacias especializadas, farmacias minoristas y PBM.
- Organizaciones administrativas de servicios de farmacia. gestionar y negociar contratos con PBM en nombre de farmacias independientes. Algunas organizaciones administrativas de servicios de farmacia están afiliadas o son propiedad de mayoristas.
Flujo de fondos para medicamentos cubiertos por el Beneficio de farmacia
Los pagos entre estos jugadores se resumen en el siguiente gráfico para los medicamentos que los pacientes reciben a través de una farmacia. La farmacia podría ser una farmacia independiente estándar (p. ej., CVS, Walgreens), una farmacia dentro de un hospital o incluso una farmacia de pedidos por correo.
Flujo de fondos para medicamentos cubiertos por el Beneficio médico
Aquí, en lugar de que las farmacias entreguen medicamentos a los pacientes, son los proveedores médicos quienes los suministran. Estos proveedores reciben un reembolso tanto por el costo del medicamento administrado como por los servicios profesionales prestados para administrar este medicamento.
Pensando en el futuro
El artículo también identifica una serie de temas clave:
- Los precios de los medicamentos han aumentado en los últimos años, pero los reembolsos han aumentado aún más
- La negociación del precio de los medicamentos por parte del gobierno federal comienza con la Ley de Reducción de la Inflación (IRA)
- Mayor integración vertical con aseguradoras que compran PBM y creación de GPO propiedad de PBM
- Los planes de salud están trasladando cada vez más los medicamentos administrados por proveedores especializados al beneficio de farmacia, a través de “bolsa blanca” (hacer que una farmacia especializada dispense el medicamento y lo envíe al proveedor) o “bolsa marrón” (hacer que una farmacia especializada dispense el medicamento a los pacientes). llevar al proveedor para su administración)