Enterrada en los costos de Wegovy, Carolina del Norte dejará de pagar los medicamentos contra la obesidad

En junio de 2021, el plan de seguro para los empleados del estado de Carolina del Norte pagaba 2.800 personas tomar medicamentos para bajar de peso.

El año pasado pagó cerca de 25.000. Medicamentos como Wegovy le cuestan al Plan de Salud del Estado de Carolina del Norte $100 millones el año pasado, surgió aparentemente de la nada hasta representar el 10 por ciento de su gasto en medicamentos recetados.

«Esto es algo que nunca anticipamos», dijo Dale Folwell, el tesorero del estado, cuya oficina administra el plan de salud.

Alarmada por el aumento de los costes, la junta directiva del plan de salud votó el jueves poner fin a toda cobertura de medicamentos para bajar de peso, incluido Wegovy, que representa la gran mayoría de su gasto en medicamentos para la obesidad. El plan seguirá cubriendo versiones de los medicamentos para personas con diabetes.

En los últimos años, los medicamentos supresores del apetito han ganado popularidad porque son extraordinariamente eficaces para ayudar a los pacientes a perder peso. Las investigaciones sugieren que los medicamentos pueden amortizarse por sí solos o incluso ahorrar dinero a largo plazo, al prevenir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares que generan enormes facturas hospitalarias.

Pero para los empleadores y los planes de salud que cubren la mayor parte del costo de los medicamentos recetados, la factura por estos medicamentos es abrumadora y ahora está por pagar. En meses recientes, el sistema de la Universidad de Texas y la cadena de hospitales Ascensión han dejado de pagar los medicamentos a sus trabajadores. Aquellos que continúan cubriendo los medicamentos están imponiendo nuevas restricciones destinadas a reducir costos. La Clínica Mayo, por ejemplo, ahora brindará un beneficio de por vida de sólo $20,000 por los medicamentos para sus empleados.

Medicare, en comparación, no cubre los medicamentos recetados para bajar de peso, pero sí cubre la cirugía para bajar de peso.

En Carolina del Norte, la votación del jueves para poner fin a la cobertura parecía ser la primera en el país realizada por un plan de salud estatal. El plan utiliza fondos estatales para pagar la mayoría de los costos de los medicamentos recetados de 740.000 trabajadores públicos, maestros, jubilados y sus familiares.

El plan de salud estatal se encuentra en dificultades financieras. El año pasado, su posición de efectivo disminuyó 250 millones de dólares. Los fideicomisarios que votaron a favor de poner fin a la cobertura dijeron que tenían el deber de hacer el mayor bien para la mayoría de las personas.

«Nuestra responsabilidad como fiduciarios es con el plan de salud estatal», dijo Rusty Duke, un administrador. «Estamos hablando de un número pequeño de personas en relación con todos los miembros».

La cobertura de los medicamentos para bajar de peso finalizará el 1 de abril a menos que se pueda llegar a un acuerdo de última hora para reducir los costos.

Para continuar tomando medicamentos para bajar de peso, los pacientes deberán pagar de su bolsillo. Los medicamentos pueden costar más de $16,000 al año sin cobertura de seguro, una perspectiva desalentadora para los trabajadores cuyo salario anual promedio es de $56,000. La mayoría de los pacientes recuperan el peso perdido si dejan de tomar los medicamentos.

En las últimas semanas, los funcionarios del plan de salud estatal exploraron si podrían reducir costos imponiendo restricciones sobre quién podía obtener los medicamentos, pero les dijeron que no podían hacerlo sin perder $54 millones en descuentos este año de los fabricantes de los medicamentos.

Jessica Uhrick-Rieger, una empleada estatal de 44 años, comenzó a tomar Wegovy en octubre de 2022. Desde entonces ha perdido 103 libras y ya no tiene prediabetes. Pero no podrá pagar el precio de etiqueta de Wegovy de 1.349 dólares al mes.

“Eso es más que mi hipoteca”, dijo.

Folwell, presidente de la junta directiva del plan de salud, que no votó el jueves, ha hablado abiertamente sobre el gasto insostenible del plan en medicamentos para bajar de peso. (Fuera de su trabajo diario, se postula como republicano para gobernador de Carolina del Norte con una plataforma política que prima la sustancia por encima del estilo).

Habla del dilema que enfrenta el plan de salud en términos fáciles de entender: por ejemplo, si el plan hubiera cubierto los medicamentos sin límites este año, el costo sería suficiente para pagar un Aumento salarial del 0,5 por ciento para todos los empleados estatales. Y el tiene fuertemente criticado Novo Nordisk, fabricante de Wegovy, por lo que él llama aumento abusivo de precios. El plan ha estado gastando alrededor de $800 por mes por paciente para Wegovy, mientras que los pacientes son responsables de un copago mensual promedio de $37.

«No estoy cuestionando la eficacia de esto», dijo. «Me estoy preguntando qué nos están acusando».

Allison Schneider, portavoz de Novo Nordisk, calificó de “irresponsable” la decisión de los fideicomisarios de poner fin a la cobertura y añadió que la compañía había estado trabajando con funcionarios del plan de salud estatal para abordar las preocupaciones sobre los costos. «No apoyamos que las aseguradoras o los burócratas inserten su criterio en estas decisiones médicas», dijo.

Algunos en Carolina del Norte ven una amarga ironía en el hecho de que Novo Nordisk fabrique y empaquete Wegovy en Clayton, Carolina del Norte, a poca distancia en auto de las oficinas gubernamentales donde los funcionarios del plan de salud estatal intentan descubrir cómo pagar el medicamento.

Los críticos de la empresa han llamado la atención sobre las decenas de millones de dólares en incentivos que Novo Nordisk ha recibido tanto del estado como del condado donde se encuentran sus plantas.

“Ciertamente es un insulto a la herida”, dijo Ardis Watkins, director ejecutivo de la Asociación de Empleados Estatales de Carolina del Norte, un grupo que ejerce presión en nombre de los miembros del plan de salud estatal. «Nuestro clima económico, que se ha vuelto tan atractivo para que las empresas se instalen aquí, se está utilizando para fabricar un medicamento que está tremendamente marcado».

La Sra. Schneider dijo que Novo Nordisk emplea a más de 2.500 habitantes de Carolina del Norte y ha invertido más de $5 mil millones en gastos de capital en el estado.

El personal del plan de salud estatal ha estado monitoreando de cerca el crecimiento del gasto de Wegovy. Hace aproximadamente un año, se convirtió en el medicamento más costoso para el plan de salud, superando el gasto máximo del plan desde hace mucho tiempo, el exitoso fármaco antiinflamatorio Humira.

«De repente, Wegovy estaba suelto», dijo Sonya Dunn, gerente del plan de salud que rutinariamente revisa informes que muestran que el gasto en medicamentos recetados del plan alcanza nuevos máximos.

El Plan de Salud del Estado de Carolina del Norte ha sido más laxo que otros empleadores y programas de seguros en la forma en que cubría los medicamentos para la obesidad. Hasta hace poco, los pacientes podían obtener cobertura sin presentar documentación de que tenían el índice de masa corporal o ciertas afecciones médicas que la Administración de Alimentos y Medicamentos había aprobado para ser elegibles para los medicamentos.

Los empleados del plan pagan primas mensuales que van desde $25 para un individuo hasta $720 para una familia. El plan no ha aumentado las primas para los miembros durante siete años; una prioridad, dijo Folwell, para reclutar trabajadores jóvenes para que se unan y permanezcan en el gobierno estatal. Si la cobertura de los medicamentos para bajar de peso hubiera continuado sin límites, los funcionarios del plan de salud habían pronosticado que las primas aumentarían en $50 por mes el próximo año.

Meghan Ray, una empleada estatal que toma Wegovy, dijo que estaba decepcionada por el voto de los fideicomisarios. Comenzó Wegovy hace dos años debido a una condición médica que podría poner en peligro su vista si pesa demasiado. Desde entonces, perdió 32 libras y dejó de tomar medicamentos para la presión arterial.

La Sra. Ray, de 41 años, que habló en la reunión de la junta el jueves, dijo que temía tener que someterse eventualmente a otra cirugía de reducción de estómago que sería costosa para el plan de salud estatal porque no tenía dinero para pagar de su bolsillo. para Wegovy.

«El Estado no me paga lo suficiente como para poder permitírmelo», dijo en una entrevista. «Es más importante poder pagar la gasolina para ir al trabajo o la comida para alimentar a mi familia».

La junta votó por estrecho margen, 4 a 3, para poner fin a la cobertura de los medicamentos.

Wayne Fish, un administrador que votó en contra de poner fin a la cobertura, es él mismo un empleado estatal y trabaja en el servicio de alimentos en correccionales. Dijo que le angustiaban las compensaciones.

«Estas son decisiones difíciles», dijo. “Vemos la solvencia del plan y demás, pero también son vidas de personas. No sé si hay una manera de equilibrar esto”.

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