Cómo Sudáfrica está legislando para entrar en una crisis sanitaria – The Mail & Guardian

Reforma estructural: La Junta de Financiadores de la Atención Médica está defendiendo planes médicos de beneficios de bajo costo, que, además de limitar los honorarios de los médicos, pueden aliviar la presión sobre el sistema de salud estatal, como en el Hospital Académico Chris Hani Baragwanath. Foto: Sharon Seretlo/Getty Images

CLa mala legislación en materia de atención sanitaria y la falta de corrección han dado lugar a que los sistemas médicos tengan una responsabilidad casi ilimitada por las prestaciones mínimas prescritas (PMB), mientras que a casi 10 millones de personas se les niegan prestaciones de bajo coste para la atención primaria de salud.

Tarifas de consultores no reguladas y la renuencia de los Consejo de planes médicos (CMS), el principal representante del gobierno, para aprobar planes de beneficios de bajo costo están impulsando la inflación médica y haciendo que las primas de asistencia médica se disparen, según Rajesh Patel, jefe de fortalecimiento de los sistemas de salud de la Junta de Financiadores de Atención Médica (BFH), y Charlton. Murove, el jefe de investigación.

Dijeron que Seguro de salud nacional (NHI), que se vislumbra en un horizonte temporal de 10 a 20 años, pondría fin a los planes médicos. El gobierno dice que NHI apunta a lo grande permitir el acceso equitativo a una atención sanitaria de calidad.

La BHF es la organización representativa de la mayoría de los planes médicos en Sudáfrica, Namibia, Zimbabwe, Botswana y Lesotho.

Patel y Murove dijeron que la atención médica en Sudáfrica es innecesariamente compleja, con una supervisión regulatoria deprimente en la que los pacientes sufren dificultades financieras mientras luchan por negociar una jungla de financiación de la atención médica.

En este contexto, los expertos de la industria han acogido con satisfacción una reciente innovación basada en la web, Ayuda Médica.comm, que proporciona comparaciones precisas de asistencia médica a través de un botón deslizante de asequibilidad de primas y enumera los beneficios.

“Uno de los mayores desafíos de supervisión son los PMB [prescribed minimum benefits] «Un conjunto de condiciones que los planes médicos están obligados a pagar en su totalidad, pero no tienen idea de lo que les espera», dijo Murove.

“Para empeorar las cosas, los profesionales de la salud (principalmente consultores) determinan el costo, y a menudo cobran más que sus tarifas habituales cuando se trata de una afección relacionada con la PMB. También está la codificación, que es cuando un proveedor de atención médica hace un diagnóstico relacionado con PMB para poder tener acceso a este conjunto ilimitado de fondos”.

Los beneficios mínimos prescritos están mal definidos en la regulación, lo que crea demasiadas áreas grises que pueden aprovecharse, intervino Patel.

«La versión de Sudáfrica, aprobada en 2003, se basó en una investigación realizada en Oregón, Estados Unidos, excepto que allí se implementaron procedimientos y codificación definidos, mientras que aquí hemos eliminado las especificaciones técnicas, confundiendo las interpretaciones», dijo Patel. dicho. “Por lo tanto, se incentiva a los proveedores de servicios a cobrar tanto como sea posible.

“Cuando accedes a una asesoría, no sabes el costo y no puedes negociar. Si bien existen normas éticas del Consejo de Profesiones de la Salud de Sudáfrica en torno al consentimiento informado, en la práctica esto no ocurre lo suficiente. A menudo no hay discusión sobre el precio, independientemente de los PMB. A menudo, un paciente va al médico y la recepcionista le pregunta: ‘¿Tiene cobertura para el hueco?’

“Si dices que sí, te cobran más. La gente no sabe acerca de las PMB y las que no lo son. Además, cuando estás enfermo, eres más vulnerable. Si, por ejemplo, usted tiene cáncer, ¿puede decirnos que negociemos un precio por mi atención?” Murove postuló.

Incluso para quienes trabajan en este entorno, es un campo minado, afirmó Patel, y pidió una mejor gestión y supervisión. “Actualmente nos encontramos ante un sistema sanitario politizado. Hay más política en juego que esfuerzos para resolver el problema”.

Permitir opciones de beneficios más asequibles y de bajo costo (productos de asistencia médica, no seguros) permitiría a las personas que no pueden pagar planes médicos de mayor nivel al menos acceder a productos de atención primaria de salud, dijo Patel, quitando una enorme carga al estado.

Señaló que el informe de la Comisión de Competencia de 2019 Consulta sobre el mercado sanitario presidido por el ex presidente del Tribunal Supremo Sandile Ngcobo había dicho que debería haber algún límite máximo en las tarifas de los consultores y había hecho recomendaciones específicas, pero el departamento de salud no había avanzado en la implementación de ninguna de ellas.

«Solicitamos una exención de la Comisión de Competencia para poder realizar negociaciones colectivas mientras el gobierno actúa en conjunto, pero la política entró en juego y ya llevamos más de dos años sentados en la Comisión de Competencia».

Patel dijo que una revisión holística de los PMB y permitir opciones de beneficios de bajo costo (LCBO) “cambiaría todo el entorno”, pero lamentó la escasez de habilidades y la aparente falta de voluntad en el departamento de salud y los CMS.

«El [department] simplemente lo ha relegado a la CMS, que no ha avanzado en esto durante casi ocho años. Quiero decir que una sola asistencia médica puede cambiar sus beneficios en el plazo de un año, pero el CMS parece incapaz. Dicen que están ocupados revisando los PMB, pero es muy lento”, añadió.

Murove fue más allá, acusando al CMS de intentar deliberadamente frustrar la viabilidad de planes médicos para promover la PEDIÁTRICO – al mismo tiempo que hace que los pacientes sean vulnerables.

“Los hemos llevado a los tribunales para revisión judicial y lo que vimos en su documentación fue un intento muy deliberado de retrasar las LCBO tanto como fuera posible. Podemos ver claramente que si aprobaran las LCBO, el NHI sería menos atractivo para el público”, dijo.

“Aprobar las LCBO supondría una gran diferencia para millones de vidas, especialmente con los ahorros en impuestos médicos, y los planes médicos serían mucho más sostenibles. En el [department of health’s] «Se estima que permitir las LCBO creará un grupo más grande de personas que no necesitarán un NHI porque están siendo atendidas por planes médicos».

Tanto Patel como Murove dijeron que los pacientes jóvenes y sanos estaban recurriendo a productos de seguros no regulados, dejando a los enfermos y a las personas mayores en planes médicos y creando «un círculo vicioso» en el que las primas de la asistencia médica se estaban volviendo cada vez más caras.

“Cuanto más sucede esto, más jóvenes (a menudo recién casados ​​y con hijos pequeños) se trasladan al seguro, dejando a las personas mayores pagando cada vez más. Las ayudas médicas serán cada vez más caras, lo que conviene a los defensores del NHI”, dijo Patel.

“Si quieres solidaridad social, necesitas reducir el número de grupos de riesgo. Si no atraes a los jóvenes, no puedes mantener bajas las contribuciones y siempre tendrás contribuciones superiores al IPC. [consumer inflation] más cinco por ciento”.

Murove y Patel dijeron que tanto la BHF como la Sociedad Ortopédica de Sudáfrica habían solicitado una exención de la Comisión de Competencia.

“Existe una necesidad urgente entre los financiadores y los proveedores de servicios de sentarse a la mesa para discutir qué es un precio razonable y justo. Con suerte, los reguladores se sentarán a la mesa y podremos hacer una verdadera reforma estructural. Deje que los jugadores encuentren su propia solución en lugar de la [health department] ignorando nuestras aportaciones. No estamos en contra de la asistencia sanitaria universal. Solo queremos reducir la presión sobre el sistema de salud y contribuir a los beneficios del NHI. Los LCBO serían un paquete de atención primaria de salud, como un punto de entrada al entorno del NHI, uno de beneficio mutuo”.

Dijeron que el hecho de no implementar las recomendaciones de la Investigación del Mercado de la Salud “no tiene sentido en el panorama más amplio” y que permitir opciones de beneficios de bajo costo bajo el CMS proporcionaría un “terreno fértil” para probar la prestación de atención médica en un PEDIÁTRICO ambiente.

“Parece claro que el gobierno tiene la percepción de que si se mejora el entorno del plan médico, será una amenaza para la implementación del SNS. Parece claro que las personas que reciben programas de asistencia médica serán las últimas en ingresar al NHI. Sin embargo, si se prueba una asociación con el sector privado ahora, se reducirá la carga sobre el Estado y eventualmente se podrán reducir los planes médicos cuando se convierta en una migración fácil”, dijo Patel.

Ambos dijeron que ofrecer paquetes de opciones de beneficios de bajo costo con primas asequibles de alrededor de R200 a R300 por mes para la cobertura de salud primaria permitiría que hasta 10 millones de personas se beneficiaran.

“Muchos están dispuestos a pagar de su propio bolsillo para evitar ausentarse del trabajo o perder ingresos esperando en el sector público. Es una cifra significativa, y el crédito fiscal médico que obtendrían aumenta aún más el potencial”, añadió Patel.

La cobertura mediática de la posición del gobierno reveló una enorme sospecha de que el sector privado está impulsado puramente por ganancias, dijo Patel.

“En cambio, lo cierto es que nuestro sector ha hecho mucho para añadir valor. Es triste que nos vean así. Demuestra falta de comprensión. Lo que describen como malo en el entorno de los seguros es algo que están perpetuando. Citan los costos de administración de los planes médicos. Bueno, los LCBO pueden autoadministrarse sin que nadie obtenga ganancias”, argumentó.

“Para aquellos en el mercado de seguros, pasar a un plan médico será una gran ayuda a través de la devolución de impuestos. Si un producto de seguro no funciona, pueden aumentar las primas y recortar los beneficios, y no hay un defensor del pueblo de seguros al que recurrir. Ha habido una mala interpretación deliberada de los hechos y críticas a las LCBO”.

Cuando se le preguntó sobre las acusaciones de que algunos médicos “jugaban con el sistema” al realizar procedimientos innecesarios, el director ejecutivo del Foro de Médicos Privados de Sudáfrica (SAPPF), Simon Strachan, dijo que aunque no tenía un mecanismo de seguimiento, la elaboración de perfiles de los médicos era realizada por casi todos los administradores de planes médicos, o por el propio hospital para los consultores hospitalarios.

Muchas especialidades y organizaciones médicas se asociaron con financiadores para perfilar prácticas “atípicas” previamente identificadas. Cualquier sugerencia de que los consultores estaban inflando sus precios era “simplemente errónea”, añadió.

“Usted tiene el deber de discutir las opciones de pago con su paciente. No veo nada malo en preguntar a los pacientes cómo pretenden pagar sus servicios. Una cosa que el SAPPF tiene muy claro es que los profesionales de la salud deben cobrar una tarifa única, no una para los beneficios mínimos prescritos y otra para los que no son PMB. Puedes decidir si descontar esa tarifa o no. Si tiene cobertura de brecha, aún así debería cobrarle mi tarifa habitual”.

El registrador de CMS, Sipho Kabane, dijo que en noviembre pasado se entregó al Ministro de Salud, Joe Phaahla, un informe completo con aportes de múltiples partes interesadas sobre opciones de beneficios de bajo costo, que data de antes de la pandemia de Covid-19, e incluía el asesoramiento de los CMS sobre las principales recomendaciones hechas por el Departamento de Salud. Consulta de mercado.

«Hemos agregado nuestra perspectiva regulatoria; no quiero enturbiar las aguas ahora con comentarios», dijo.

Se estaba llevando a cabo una revisión de la CMS sobre lo que debería incluirse en las condiciones del PMB, de acuerdo con la evidencia científica, la rentabilidad y la protección de los miembros y los planes médicos. Un impulso sería incluir elementos que redujeran la necesidad de servicios curativos y hospitalarios, mejorando así los resultados de salud.

“Creemos que la única protección que disfruta como miembro de un plan médico son los PMB, que son un pago obligatorio por parte de los planes. No creemos que tenga sentido interferir y manipularlos”, añadió Kabane.

La solicitud de la CMS ante la división de apelaciones de la Corte Suprema en su disputa legal con la BHF, que se verá en abril o mayo de este año, podría volverse discutible por la decisión del Ministro de Salud.

«Estoy seguro de que podemos encontrar una manera amistosa de resolver la disputa», dijo.