Ajuste de riesgo e incentivos para la actualización en Medicare – Economista de atención médica
Para tener en cuenta las diferencias en la carga de enfermedad entre la población de pacientes de los planes Medicare Advantage (MA), se utiliza un ajuste de riesgo basado en la carga de enfermedad del paciente. Específicamente, MedPAC señala que:
Medicare utiliza las características de los beneficiarios, como la edad y las condiciones de salud previas, y un modelo de ajuste de riesgo (las categorías jerárquicas de condiciones de CMS (CMS-HCC, por sus siglas en inglés)) para desarrollar una medida de su riesgo relativo esperado para el gasto cubierto por Medicare.
En febrero de 2023, CMS CMS publicó un aviso de reglamentación propuesta para actualizar su algoritmo de ajuste de riesgo de HCC (v28). Estos cambios incluyeron (i) aprovechar los códigos de la CIE-10 en lugar de los códigos de la CIE-9 como componentes principales, (ii) el uso de 115 indicadores de HCC en lugar de 79, y (iii) restringir algunos coeficientes para que sean idénticos en todos los niveles de gravedad (p. ej., diabetes, insuficiencia cardiaca). El nuevo algoritmo se implementará gradualmente entre 2024 y 2026.
Una pregunta clave es si los proveedores bajo el código tradicional de Medicare (TM) son diferentes a los planes Medicare Advantage (MA). Debido a que el pago del plan MA por parte de CMS depende de la gravedad del paciente, existe un incentivo para codificar los diagnósticos. Un artículo de Carlin et al. (2024) pretende evaluar si esto ocurre o no. Primero explican el mecanismo a través del cual los planes MA podrían capturar de manera más completa los diagnósticos secundarios de los pacientes:
Los planes MA tienen la oportunidad de revisar los registros médicos para garantizar que los proveedores no omitan accidentalmente un diagnóstico en los registros de encuentros. Estas revisiones son más importantes cuando el reembolso de los proveedores no incentiva la codificación detallada de los diagnósticos secundarios de los pacientes. MA planea hacer correcciones para agregar o (rara vez) eliminar un diagnóstico a través de registros CR. Además, tanto los proveedores de MA como los de TM pueden registrar diagnósticos adicionales a través de una HRA. [health risk assessment] durante una visita de bienestar o una visita domiciliaria para este fin.
Los autores utilizan datos de reclamaciones de CMS de 2019 y dividen los datos en 3 cohortes: planes MA, beneficiarios de TM atribuidos a ACO (“TM ACO”) y beneficiarios de TM no atribuidos a una ACO (“TM no ACO”). ACO incluye pacientes atribuibles a organizaciones de atención responsable (ACO), como aquellos que participan en el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP). Los autores señalan que la cohorte de TM que no son ACO sirve como una comparación clave, ya que no están sujetas a los mismos incentivos de intensidad de codificación que experimentan los planes MA y las ACO de TM (dado que los ahorros compartidos de las ACO también están ajustados al riesgo).
Los autores identifican a los pacientes que tenían una HRA en función de si tuvieron una visita de bienestar anual, un examen físico preventivo inicial o visitas de atención médica domiciliaria seleccionadas (después del Reid y cols. 2020 algoritmo). Los autores también utilizan información de afirmaciones de encuentros sobre si se realizó una revisión del expediente del paciente. Utilizando estos datos, la puntuación de propensión de los autores emparejó las cohortes MA, TM ACO y TM no ACO. Luego, los autores compararon las puntuaciones de CHC coincidentes y no coincidentes y evaluaron cómo las visitas de HRA y CR impactaron las puntuaciones de riesgo de CHC. Ellos encuentran:
El riesgo de salud incremental debido a los diagnósticos en los registros de la HRA aumentó en todas las cohortes de cobertura en línea con los incentivos para maximizar las puntuaciones de riesgo: +0,9 % para TM no ACO, +1,2 % para TM ACO y +3,6 % para MA. Incluyendo los registros HRA y CR, las puntuaciones de riesgo MA aumentaron un 9,8% en la cohorte emparejada.
Los códigos de diagnóstico relacionados con afecciones vasculares, insuficiencia cardíaca congestiva y diabetes tuvieron la mayor contribución a la puntuación promedio de CHC en las 3 cohortes. La insuficiencia cardíaca vascular, pscyh y congestiva tuvo más probabilidades de aumentar debido a las actividades de intensidad de codificación HRA/CR.
Mientras que otros artículos han afirmado que Medicare Advantage ha codificado diagnósticos para obtener un reembolso más favorable, este artículo especifica claramente no sólo la magnitud del impacto, sino también el mecanismo a través del cual es más probable que ocurra. Puedes leer el artículo completo. aquí.