Consideraciones en la cobertura del pagador de la terapéutica digital – Healthcare Economist
La Digital Therapeutics Alliance define una terapéutica digital (DTx) como «intervenciones terapéuticas basadas en evidencia impulsadas por programas de software de alta calidad para prevenir, gestionar o tratar un trastorno o enfermedad médica». Una pregunta clave es qué factores toman en cuenta los pagadores estadounidenses al evaluar el DTx y en qué se diferencia de los productos farmacéuticos estándar. un artículo de Gómez Lumbreras et al. (2024) celebró grupos de discusión virtuales con 21 pagadores estadounidenses para encontrar la respuesta. Las consideraciones clave incluyen:
- Necesidad de pruebas. Casi todos los encuestados (n = 19/21, 90%) indicaron que necesitarían un ensayo clínico para considerar la cobertura del producto. Esta evidencia incluye datos sobre eficacia, efectividad y valor (incluida la perspectiva de costo-efectividad).
- Cobertura DTx: ¿Médica, de farmacia u otra? Muchos encuestados no estaban seguros de si el reembolso debería realizarse a través de beneficios médicos o de farmacia. La mayoría pensó que probablemente sería el comité de farmacia y terapéutica (n = 15/21, 71%), pero varios participantes respondieron “otro” (n = 6/21, 29%) [see Figure below]
- Regulación FDA y Legislación Pendiente. En general, 14 de 21 (66,7%) encuestados requerirían una evaluación de la FDA del producto DTx para que se considere para la cobertura (especialmente si está cubierto por el beneficio de farmacia). Otros encuestados indicaron que la evaluación de la FDA era útil pero no siempre necesaria para la cobertura. Varios pagadores citaron la necesidad de evidencia más allá de los requisitos de la FDA para considerar la cobertura de un producto DTx (por ejemplo, eficacia, valor).
- Reembolso: NDC vs.CPT. Se necesitaría una receta para que muchos planes de salud reembolsen un producto DTx, dado que muchas políticas excluyen el reembolso de productos de venta libre. Los participantes coincidieron ampliamente en que se necesitaría un sistema de codificación y que un código de Terminología Procesal Actual (CPT) o un Código Nacional de Medicamentos (NDC) serían las formas más eficientes de garantizar el reembolso.
- Barreras. Las barreras mencionadas incluyen la durabilidad del efecto del tratamiento, el costo de los productos y los mecanismos de reembolso/pago. Otras cuestiones incluyeron el papel de los productos DTx en la participación del paciente y la adherencia al tratamiento. Muchos percibieron que los DTx no eran tratamientos “auténticos” en parte porque algunos los consideraban simplemente “aplicaciones” y se podían descargar versiones comparables en línea de forma gratuita.
- Gestión de Pagadores. Algunos afirmaron que las políticas de gestión de utilización (por ejemplo, autorización previa, ediciones de pasos, límites de cantidad) podrían usarse para DTx del mismo modo que lo son para los medicamentos recetados. Otros sugirieron que un producto DTx podría ser parte de un programa de gestión de la atención en lugar de cubrirlo por separado. Algunos participantes explicaron que sus organizaciones cubrían actualmente los productos DTx como parte de programas clínicos.
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