El racionamiento de los populares medicamentos para bajar de peso Ozempic y Wegovy ya ha comenzado
Desde julio, los miembros de planes de salud estatales que buscan medicamentos como Ozempic y Wegovy de Novo Nordisk para bajar de peso deben primero participar en un programa clínico de gestión del estilo de vida llamado Flyte, que ofrece herramientas en línea para el control del peso. Los participantes pueden reunirse con proveedores y recibir planes de atención personalizados. Esos proveedores podrían recetar uno de los medicamentos, que luego cubriría el plan de salud estatal, o recomendar un tratamiento diferente.
«Nunca consideré deshacerme de las drogas, pero también sabía que el status quo no iba a funcionar y que teníamos que buscar otras opciones», dijo Scanlon.
El experimento de Connecticut, que se muestra prometedor desde el principio, llega en un momento crucial para los funcionarios estatales y federales que se enfrentan a los costos de estos tratamientos de gran éxito. La aprobación de tales terapias podría cambiar radicalmente el tratamiento de millones de estadounidenses y convertirse en algunos de los medicamentos más vendidos de todos los tiempos. Aproximadamente el 40 por ciento de los estadounidenses son obesos y estos medicamentos han demostrado ser eficaces para tratar afecciones que empeoran con la obesidad, como la diabetes tipo 2. Incluso se ha demostrado que reducen el riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular en algunos pacientes.
Pero los tratamientos son costosos y es posible que los pacientes deban continuar con ellos indefinidamente. El precio de lista de un suministro de Ozempic para 30 días en Estados Unidos es de poco menos de 1.000 dólares. Para Wegovy, un suministro para un mes cuesta más de $1,300. Zepbound de Eli Lilly, la terapia contra la obesidad aprobada por la FDA la semana pasada, tiene un precio de lista de poco más de 1.000 dólares al mes.
Sin embargo, Medicare, por ley, no puede cubrir tratamientos de pérdida de peso. Novo Nordisk contrató recientemente cabilderos revertir esa política. La cobertura de los seguros privados es desigual, aunque el lunes la Asociación Médica Estadounidense pidió a las compañías de seguros que cubran los medicamentos para la obesidad, argumentando que los beneficios a largo plazo y la disminución de la necesidad de otros tratamientos compensarán el costo de los medicamentos. Por ahora, los directores estatales de Medicaid, las universidades públicas y los funcionarios estatales apenas están comenzando a decidir quién pagará estos medicamentos.
«Tenemos la responsabilidad fiduciaria de no arruinar nuestro plan basándose en el uso de un solo medicamento», dijo el tesorero de Carolina del Norte, Dale Folwell, un candidato republicano a gobernador, que gestiona el plan de salud pública del estado para 750.000 empleados.
Su oficina estimó que el gasto en esta clase de medicamentos superaría los 170 millones de dólares en 2024 y podría saltar a más de mil millones de dólares en los próximos seis años. En un esfuerzo por controlar los costos, el plan de salud estatal ya no cubrirá estos medicamentos para bajar de peso para los nuevos miembros a partir del 1 de enero.
El sistema de la Universidad de Texas, uno de los empleadores más grandes del estado con más de 116.000 trabajadores, abandonó la cobertura de medicamentos para bajar de peso en septiembre después de ver que los costos de los medicamentos aumentaron de alrededor de $1,5 millones a $5 millones al mes durante un período de 18 meses. finalizó en mayo, según el guía de beneficios del sistema universitario.
La Universidad de Michigan, que cubre a unas 120.000 personas, aumentó los copagos (de 20 a 45 dólares) para ayudar a cubrir el costo de los medicamentos, una clase denominada GLP-1 por el nombre abreviado del ingrediente activo, después de que su plan gastara casi 9 millones de dólares. para 1,076 miembros que tomaron los medicamentos entre julio de 2022 y junio de 2023. El copago aumentará nuevamente el 1 de enero a $75, según la oficina de beneficios para empleados de la universidad.
«Los GLP-1 son una de las muchas opciones para perder peso», dijo Brian Vasher, vicepresidente adjunto de programas de bienestar y beneficios para empleados de la Universidad de Michigan. «Queremos que los empleados prueben opciones más rentables, incluidos programas de pérdida de peso, medicamentos orales de marca preferida y genéricos, antes de usar los agentes GLP-1 de alto costo».
El experimento de Connecticut, administrado a través de una empresa llamada Intellihealth, está mostrando signos de éxito, dijo Scanlon. Hasta el 3 de noviembre, unos 1,501 miembros del plan de salud del estado se han inscrito en Flyte. Los médicos han recetado GLP-1 para alrededor del 80 por ciento de ellos. Y el número de nuevas recetas de estos medicamentos se está estancando, mientras que anteriormente el plan había visto un crecimiento anual del 50 por ciento en nuevas recetas, dijo el portavoz de la contraloría.
Connecticut paga alrededor de $110 al mes por cada participante en el programa. Según el número actual de inscritos, el coste anual de Flyte sería de unos 2 millones de dólares.
El estado evaluará los resultados durante un período de 10 meses y escuchará a los empleados antes de decidir si buscará un contrato a más largo plazo con Intellihealth.
Sloan Saunders, director ejecutivo de Intellihealth, dijo que la compañía adopta un enfoque integral hacia la obesidad, en el que los proveedores consideran diferentes planes de tratamiento, incluidas terapias de menor costo, antes de recetar medicamentos contra la obesidad.
«Simplemente recetarle Wegovy a alguien y enviarlo a su destino realmente no produce grandes resultados», dijo Saunders.
La Universidad de Texas, al explicar por qué abandonó la cobertura, señaló en su guía para empleados que menos del 46 por ciento de las personas que usan GLP-1 permanecen tomando los medicamentos a largo plazo, lo que “equivale a un costo significativo para el plan con menos de -deseable cumplimiento de los protocolos de medicación y tratamiento.” Continuar cubriendo los medicamentos para bajar de peso agregaría $73 millones al año a los costos del plan de recetas y llevaría al sistema a aumentar las primas para todos los miembros del plan entre un 2,5 y un 3 por ciento, según la guía.
Un portavoz del sistema universitario se negó a hacer comentarios más allá de la actualización de la guía.
Folwell dijo que Carolina del Norte podría haber tenido que triplicar las primas si el plan de salud estatal no hubiera limitado el acceso a estos nuevos medicamentos. Es por eso que la Junta Directiva del Plan de Salud Estatal votó a finales de octubre a favor de una moratoria sobre la cobertura de los medicamentos para nuevos usuarios, lo que, según Folwell, permitirá al estado evaluar si quiere recortar permanentemente la cobertura de los medicamentos para bajar de peso.
Folwell señaló que el estado no consideraría eliminar la cobertura si los precios de lista de Novo Nordisk en EE.UU. estuvieran más cerca de lo que pagan otros países. Wegovy es casi cuatro veces más caro en Estados Unidos que en Alemania, y Ozempic es cinco veces más caro que en Japón, que tiene el segundo precio de lista más alto entre sus países pares. según un análisis de KFF.
«Existe variabilidad en la cobertura y el reembolso de los medicamentos contra la obesidad por parte de los empleadores», dijo un portavoz de Novo Nordisk en un comunicado a POLITICO. «Actualmente, [approximately] 50 millones de pacientes con obesidad tienen acceso a esta clase de terapia, lo que representa una tendencia de mayor cobertura en los planes comerciales y de salud gubernamentales”.
Folwell dijo que su oficina explorará diferentes enfoques para cubrir los medicamentos para bajar de peso durante los próximos meses y está abierta a plataformas como Flyte.
«No tenemos el monopolio de las buenas ideas en este mundo», afirmó. “Por eso estamos interesados en todo lo que podamos aprender de otros estados. [that] También estamos bajo asedio debido a este aumento de precios”.
Mientras los estados lidian con los costos de los medicamentos, los programas de telesalud como el que utiliza Connecticut están comenzando a generar interés entre los empleadores que quieren ofrecer cobertura de medicamentos para bajar de peso sin arruinarse, dijo Jeff Levin-Scherz, líder de salud poblacional de Insurance Consulting. empresa WTW. Pero las empresas están en los primeros días de examinar sus políticas de cobertura y no está claro qué tan bien funcionarán este tipo de programas a largo plazo para reducir los costos y mejorar los resultados clínicos.
«El éxito de esta estrategia dependerá hasta cierto punto del impacto que tenga en los costos, en los resultados clínicos y en la satisfacción de los miembros», dijo Levin-Scherz.
Aproximadamente 4 de cada 10 estadounidenses son obesos, Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedadescon nueva investigación que predice esa cifra podría aumentar a la mitad de los estadounidenses para 2030, creando un mercado potencialmente enorme para estos medicamentos, dijo Cynthia Cox, vicepresidenta de KFF. Si bien los costos de otros tratamientos para la obesidad, como la cirugía bariátrica, también son altos, la diferencia con los GLP-1 es que las personas pueden seguir tomando los medicamentos por el resto de sus vidas, dijo Cox.
Se pueden obtener enormes ahorros en atención médica al reducir la obesidad, que está asociada con una serie de afecciones crónicas, incluidas las enfermedades cardiovasculares, pero las personas pueden realizar esos ahorros décadas después cuando se inscriben en Medicare o en el plan de otro empleador. De hecho, las aseguradoras privadas pueden invertir en estos medicamentos sólo para ver cómo los pagadores públicos obtienen sus recompensas.
“Ahí es donde los empleadores y los planes de salud están haciendo este análisis de costo-beneficio para determinar dónde comienza a producirse el beneficio, y ¿es probable que ese inscrito todavía esté en nuestro plan de salud cuando comencemos a ver algún costo-beneficio? » Dijo Cox.
Los directores estatales de Medicaid también están considerando la posibilidad de ofrecer medicamentos para bajar de peso, dijo Kate McEvoy, directora ejecutiva de la Asociación Nacional de Directores de Medicaid. Dieciséis estados ofrecen cobertura para al menos uno de los medicamentos, pero la mayoría de los estados limitan quién puede recibirlos según parámetros como el índice de masa corporal, o han implementado alguna forma de costo compartido, dijo.
Comparó el sorprendente crecimiento de los GLP-1 con los medicamentos contra la hepatitis C que se hicieron muy populares en 2016, que tenían precios de lista de alrededor de 84.000 dólares por un tratamiento de 12 semanas. Pero esos medicamentos curaron la hepatitis C.
«Si bien los programas de Medicaid verán compensaciones en el precio de mercado en función de los reembolsos de los fabricantes, sigue siendo una inversión importante», dijo McEvoy. «Y también es más difícil que la situación con los medicamentos contra la hepatitis C pronosticar ahorros de costos a corto plazo».
David Cutler, economista sanitario de la Universidad de Harvard, dijo que los GLP-1 podrían ser los medicamentos de mayor venta en Estados Unidos desde el auge de los fármacos contra la hepatitis C. Si los precios de los GLP-1 siguen una trayectoria similar a la de los medicamentos contra la hepatitis C, los estados podrían estar esperando a que el precio baje a medida que más medicamentos ingresen al mercado, dijo Cutler.
Pero si bien el costo de los medicamentos es alto, sus posibles beneficios para la salud y ahorros de costos a largo plazo «podrían ser enormes», lo que los estados deberían considerar en su análisis de costo-beneficio, dijo Cutler.
El valor de los medicamentos para los resultados de salud de los pacientes debería importar más a los estados que la posible carga de costos, añadió Cutler, especialmente si los medicamentos pueden extender la vida de una persona.
“Los planes dicen: ‘¿Por qué debería pagar por esto si no voy a beneficiarme?’ Y la respuesta corta es, por supuesto, que sus pacientes se beneficiarán, pero los ahorros de costos que puedan ocurrir, cuando ocurran, se acumularán para Medicare”, dijo.